o local do tumor, com frequência, com redução dos efeitos colaterais (Menonna-Quinn, 2014). Entre as vias alternativas de administração local ou regional de quimioterapia estão: • Tópica, para malignidades cutâneas. • Intraventricular (via reservatório de Ommaya) ou intratecal (via punção lombar), para doença do SNC. • Intrapleural, via tubo torácico penetrando a cavidade pleural, para evitar a recorrência de efusões pleurais. • Intraperitonial, via cateter ou porta, diretamente na cavidade peritonial, para tratar malignidades intra-abdominais. • Intra-hepática, via porta ou bomba, para tratar metástases para o fígado. • Intra-arterial, via cateter, para locais tumorais específicos, como a usada para osteosarcoma ou retinoblastoma. • Intravesicular, via cateter da bexiga, para malignidades da bexiga (Polovich et al., 2014).
Quimioterapia combinada A quimioterapia combinada é o uso de dois ou mais
medicamentos administrados simultaneamente ou em sequência para superar a resistência ao medicamento e alcançar a melhor resposta terapêutica dentro de uma faixa de toxicidade que possa ser tolerada pelo paciente (Ettinger et al., 2011). A terapia combinada é superior a agentes de dosagem simples por gerar uma taxa de resposta tumoral mais alta, aumentar a duração da remissão, fornecer efeitos citotóxicos aditivos ou sinérgicos com agentes de diferentes métodos de ação e evitar ou retardar a resistência adquirida a tumores inicialmente responsivos. Os agentes quimioterapêuticos usados em combinação são escolhidos com base em: • Atividade individual contra o tipo específico de doença ou tumor. • Capacidade de exercer efeitos em diferentes fases do ciclo celular. • Sinergia (ou seja, atividade ampliada ou maior efeito antitumoral quando usados juntos). • Diferentes perfis de efeitos colaterais para evitar sobreposição de toxicidades do tratamento (Adamson et al., 2016). A administração de quimioterapia em combinações para minimizar a resistência ao medicamento fundamenta-se na hipótese de Goldie-Coldman. Essa hipótese matemática prevê que, em qualquer momento, uma massa tumoral tem um percentual de células que são inerentemente resistentes a um medicamento específico. Outras células que tenham resistência inata a um medicamento diferente também podem estar presentes no tumor. À medida que o tamanho do tumor aumenta, a proporção de células resistentes a cada medicamento também aumentará proporcionalmente ao crescimento do tumor (Woodhouse e Ferry, 1995). Se a quimioterapia for administrada como medicamento único por ciclo, e, em seguida, outro medicamento único for administrado no ciclo seguinte, há uma alta possibilidade estatística de que, ao longo de um tempo curto, as células tumorais desenvolvam resistência a ambos os medicamentos. Contudo, se ambos os medicamentos quimioterapêuticos forem administrados no mesmo período (ou seja, no mesmo ciclo), haverá uma maior eliminação do tumor, pois a maioria das células tumorais será sensível a pelo menos um dos medicamentos. Essa eliminação maior do tumor reduz a taxa geral de resistência adquirida. Portanto, segundo a hipótese de Goldie-Coldman, a administração de uma combinação de diversos medicamentos juntos durante um ciclo de quimioterapia reduzirá a possibilidade de que uma célula tumoral desenvolva resistência adquirida (Goldie e Coldman, 1984). A importância desse conceito foi percebida na prática pela primeira vez no tratamento de pacientes com LLA depois que um número maior de crianças alcançou a remissão e sua duração de remissão foi estendida quando mais de um agente quimioterapêutico foi usado (Adamson et al., 2016). Os medicamentos são administrados a intervalos regulares (ciclos) para otimizar a dosagem e o cronograma. Vias de administração A quimioterapia pode ser administrada de forma sistêmica ou local, em uma tentativa de otimizar a exposição do local-alvo do tumor à dose, minimizar toxicidades gerais ou proteger locais de santuário. Agentes sistêmicos podem ser administrados por via oral, subcutânea, intramuscular ou intravenosa (consulte o Capítulo 7, “Administração de Quimioterapia e Bioterapia”). Agentes quimioterapêuticos administrados localmente permitem que doses mais altas de quimioterapia sejam direcionadas para
Figura 4.5. Intensidade da dose: compressão de intervalo
Setas cinza acima do gráfico: intervalos tradicionais de três semanas para administração de quimioterapia combinada Linha cinza no gráfico: efeito sobre o tumor quando a quimioterapia é administrada a intervalos tradicionais Setas pretas acima do gráfico: administração de quimioterapia com
densidade de dose (intervalos mais curtos entre ciclos) Linha preta no gráfico: efeito sobre o tumor quando a
quimioterapia é administrada a intervalos com densidade de dose Em “The Development of Dose-Dense Adjuvant Chemotherapy”, por C. C. Hudis e C. Dang, 2014, Breast Journal, 21 (1), 42–51. doi:10.1111/tbj.12364.
62 Plano de Estudos de Quimioterapia e Bioterapia Pediátrica: Quarta Edição
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