Tabela 3.4. Método dos quatro tópicos: uma abordagem baseada em casos à tomada de decisão ética Indicações médicas (princípios de beneficência e não maleficência) 1. Qual é o problema de saúde do paciente? O problema é agudo? Crônico? Crítico? Reversível? Emergente? Terminal? 2. Quais são os objetivos do tratamento? 3. Em que circunstâncias os tratamentos médicos não são indicados? 4. Quais são as probabilidades de sucesso das várias opções de tratamento? 5. Em suma, como esse paciente pode se beneficiar dos cuidados médicos e de enfermagem e como podem ser evitados danos? Preferências do paciente (princípio do respeito à autonomia) 1. O paciente foi informado dos benefícios e riscos, compreendeu essas informações e deu consentimento? 2. O paciente é mentalmente capaz e legalmente competente, e há evidências de incapacidade? 3. Se o paciente é mentalmente capaz, quais são as preferências sobre o tratamento que ele está expressando? 4. Se o paciente estiver incapacitado, ele expressou preferências anteriores? 5. Quem é o representante apropriado para tomar decisões pelo paciente incapacitado? 6. O paciente não está disposto ou não pode cooperar com o tratamento médico? Se sim, por quê? Qualidade de vida (princípios de beneficência, não maleficência e respeito à autonomia) 1. Quais são as perspectivas, com ou sem tratamento, de retorno à vida normal e que sequelas físicas, mentais e sociais o paciente pode vir a ter mesmo que o tratamento seja bem-sucedido? 2. Com que base alguém poderia julgar que ter alguma qualidade de vida seria indesejável para um paciente que não pode fazer ou expressar tal julgamento? 3. Existem vieses que possam prejudicar a avaliação do profissional sobre a qualidade de vida do paciente? 4. Que questões éticas surgem em relação à melhoria da qualidade de vida de um paciente? 5. As avaliações da qualidade de vida levantam dúvidas sobre mudanças nos planos de tratamento, como desistir do tratamento de manutenção da vida? 6. Existem planos para proporcionar alívio e conforto à dor após uma decisão de desistir de intervenções de manutenção da vida? 7. A morte medicamente assistida é permitida ética ou legalmente? 8. Qual é a condição legal e ética do suicídio? Características contextuais (princípios de justiça e equidade) 1. Existem interesses profissionais, interprofissionais ou comerciais que possam criar conflitos de interesse no tratamento clínico de pacientes? 2. Há outras pessoas além dos profissionais de saúde e pacientes, como membros da família, que tenham interesses ligados às decisões clínicas? 3. Quais são os limites impostos à confidencialidade do paciente pelos interesses legítimos de terceiros? 4. Existem fatores financeiros que criam conflitos de interesse nas decisões clínicas? 5. Existem problemas de alocação de recursos escassos de saúde que podem afetar as decisões clínicas? 6. Existem questões religiosas que podem afetar as decisões clínicas? 7. Quais são as questões legais que podem afetar as decisões clínicas? 8. Existem considerações de educação e pesquisa clínica que podem afetar as decisões clínicas? 9. Existem problemas de saúde e segurança pública que afetam as decisões clínicas? 10. A afiliação institucional cria conflitos de interesse que possam influenciar as decisões clínicas? Adaptado de Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine (8 a ed.), de A. R. Jonsen, M. Siegler e W. Winslade, 2015, Nova York, NY: McGraw-Hill.
o desperdício em frascos de uso único; ii) trabalhar com o laboratório para obter um suprimento suficiente do medicamento para o ensaio antes de iniciar o tratamento; e iii) trabalhar com instituições vizinhas para distribuir o estoque de medicamentos (Rosoff et al., 2012; Unguru et al., 2016). Devido às graves consequências da escassez de medicamentos (resultados inferiores de pacientes, atraso dos ensaios clínicos e carga financeira e de tempo), o Working Group on Chemotherapy Drug Shortages in Pediatric Oncology foi formado em 2013. Uma declaração consensual foi desenvolvida, incluindo uma estrutura ética e ações práticas. A declaração apresentou recomendações práticas em seis áreas (DeCamp, Joffe, Fernandez, Faden e Unguru, 2014): 1. Apoiar políticas nacionais de prevenção da escassez. 2. Otimizar o uso dos medicamentos. 3. Atribuir prioridade igual ao uso de medicamentos com base em evidências, independentemente de ocorrerem dentro ou fora de ensaios clínicos.
4. Desenvolver um centro de troca de informações aprimorado para compartilhar informações sobre medicamentos. 5. Explorar o compartilhamento de medicamentos entre instituições. 6. Desenvolver estratégias proativas para envolver as partes interessadas na facilitação da prevenção e gestão da escassez. Essa escassez de medicamentos pode ter um impacto significativo nos resultados dos pacientes e nos ensaios clínicos. Medicamentos que estiveram em falta em um passado recente incluem asparaginase de Erwinia, bleomicina, tretinoína, bicarbonato de sódio, citarabina, doxorrubicina, L-asparaginase, leucovorina, tiotepa e mesna. O Children's Oncology Group (COG) mantém em seu site da web uma lista atualizada de medicamentos de quimioterapia e de suporte que estão em falta e podem afetar o tratamento de pacientes oncológicos pediátricos.
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Capítulo 3. Princípios de Pesquisa Clínica
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