A terapia com feixes de prótons é um tipo de radioterapia que usa um feixe de prótons em vez do feixe de fótons usado em raios X tradicionais. Um feixe de prótons não tem dose de saída. Essa ausência de dose de saída limita a exposição do tecido normal adjacente à radiação ionizante, o que pode reduzir significativamente os possíveis efeitos tardios da radioterapia. A terapia com feixes de prótons costuma ser usada para tratar malignidades do SNC (Sands, 2016). A braquiterapia, também chamada de radioterapia de curta distância, envolve implantar fontes radioativas diretamente no leito do tumor, em uma cavidade corporal ou como aplicação de superfície. A braquiterapia aplica uma dose local muito alta aos tumores, com queda acelerada da dose nos tecidos restantes. Embora usada menos frequentemente em pediatria, a braquiterapia é usada em sarcomas de tecidos moles, especificamente rabdomiossarcoma e retinoblastoma (Ermoian et al., 2016). Outros pacientes e profissionais de saúde precisam tomar precauções para se proteger da radiação quando esse tipo de terapia é usado. Radiofarmacêuticos são projetados para almejar células cancerosas específicas, transportando seus materiais radioativos pela corrente sanguínea diretamente até o tumor. A metaiodobenzilguanidina (MIBG) é um composto que pode ser combinado com iodo radioativo (I-131) para aplicar radioterapia direcionada para o tratamento de neuroblastoma de alto risco. A I-MIBG é administrada por uma linha intravenosa e absorvida por células de neuroblastoma. Ao penetrar nas células do neuroblastoma, o I-131 radioativo induz a morte celular. A terapia com MIBG é utilizada atualmente para tratar neuroblastoma recidivado ou refratário e está sendo estudada na Europa e na América do Norte como opção de tratamento para pacientes de alto risco recém-diagnosticados. Pacientes que recebem terapia com MIBG são admitidos em salas com forro de chumbo, para minimizar a quantidade de radiação que vaza para outras pessoas na área de tratamento (Shusterman e George, 2015). A criança terá um cateter de Foley colocado para reduzir a exposição da bexiga à radiação. Após o I-MIBG ser administrado por uma equipe de medicina nuclear treinada, a criança precisa permanecer na sala com forro de chumbo até que ocorra o decaimento da radiação, atingindo níveis seguros. As famílias são incentivadas a levar o mínimo necessário ao hospital, pois todos os itens que entram em contato com fluidos corporais radioativos precisam ser descartados como resíduos radioativos médicos. Para reduzir sua exposição radioativa, os pais ou cuidadores do paciente são incentivados a minimizar o tempo passado no quarto da criança auxiliando nos cuidados. A equipe hospitalar que atende essas crianças recebe treinamento especial sobre como cuidar com segurança de pacientes que recebem I-MIBG. A instrução da equipe abrange a colocação e retirada adequadas do equipamento de isolamento, a importância de cuidados agrupados e o gerenciamento de emergências para o paciente radioativo. O paciente é avaliado pela equipe de segurança radiológica em momentos predefinidos para determinar quando a radiação atingiu um nível seguro para a alta do paciente (UW Health, 2015). Determinados agentes quimioterapêuticos, administrados em combinação com a radioterapia, são chamados de radiossensibilizadores. Esses agentes já demonstraram efeitos sinérgicos, tornando as células tumorais mais sensíveis aos efeitos da radiação. Entre os exemplos de radiossensibilizadores estão cisplatina, fluorouracil e temozolomida (Ermoian et al., 2016).
Efeitos colaterais Embora a radioterapia seja um meio muito eficaz de controle tumoral, ela tem efeitos colaterais significativos para crianças. Os efeitos colaterais são específicos ao local e relacionados à dose. Os efeitos colaterais da radioterapia podem ser agudos, crônicos ou retardados, por vezes ocorrendo anos após a conclusão do tratamento ( Tabela 2.11 ). Os riscos e benefícios da radioterapia precisam ser cuidadosamente pesados quando a radiação for incluída no plano de tratamento. TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (TCTH) O TCTH pode ser a única abordagem de tratamento e cura para muitas doenças malignas e não malignas (Nuss, Barnes, Fisher, Olson e Skeens, 2011). Para substituir células-tronco hematopoiéticas doentes, danificadas ou ausentes, o paciente precisa, primeiro, receber uma quimioterapia de alta dose ou intensidade reduzida, com ou sem irradiação total do corpo. Esse tratamento de preparação é chamado de regime de condicionamento e é administrado ao longo de diversos dias, com o objetivo de eliminar a medula não saudável do paciente. Em seguida, células progenitoras hematopoiéticas (CPHs) são administradas por infusão intravenosa e migram para a cavidade vazia da medula óssea, onde se estabelecem. Dependendo da fonte de CPHs, as células infundidas normalmente começam a produzir células sanguíneas saudáveis aproximadamente 7–28 dias após o TCTH; isso se chama enxertamento (Norville e Staton, 2014; Nuss et al., 2011). O objetivo do TCTH é deixar o paciente com a medula e o sistema imunológico funcionais, na ausência da doença maligna ou não maligna para a qual o paciente estava sendo tratado (Nuss et al., 2011). Embora uma discussão aprofundada do tratamento com TCTH e suas complicações esteja além do escopo deste livro, o que se segue é uma curta visão geral de conceitos essenciais relacionados ao TCTH. Tipos de transplante • Autólogo: a fonte de CPH é o paciente que passa pelo tratamento; portanto, ele é o doador e também o receptor (Nuss et al., 2011). Transplantes autólogos de células-tronco costumam ser feitos para “resgatar” o paciente após uma quimioterapia de alta dose, quando a imunossupressão ou a mielossupressão seriam um fator limitador de dose. Não há risco de doença de enxerto contra hospedeiro (GVHD), pois o enxerto e o hospedeiro são idênticos. CPHs são obtidas por coleta de células-tronco periféricas e criopreservadas até serem necessárias. Transplantes autólogos são usados com maior frequência em doenças malignas pediátricas, como meduloblastoma, neuroblastoma de alto risco e linfomas Hodgkin e não Hodgkin recidivados. Pacientes com doença de Crohn e artrite reumatoide juvenil também podem ser tratados com um transplante autólogo de células-tronco (Nuss et al., 2011). • Alogênico: a fonte de CPHs é um doador saudável. O doador ideal é um parente com compatibilidade de antígeno leucocitário humano (HLA). Se não houver um parente com HLA compatível, ocorre uma busca por um doador com HLA compatível sem parentesco, um doador sem HLA compatível ou um doador de sangue de cordão umbilical. As CPHs podem ser obtidas de um doador via coleta de células- tronco periféricas ou coleta de medula óssea. As CPHs também podem ser coletadas do sangue do cordão umbilical (SCU). Os benefícios do uso de CPHs de SCU são o fato de elas serem facilmente coletadas após o nascimento de um bebê, de poderem ser criopreservadas e, posteriormente,
30 Plano de Estudos de Quimioterapia e Bioterapia Pediátrica: Quarta Edição
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