contudo, atualmente, Gy é o termo preferencial (Lafond, Bolton e Mannix, 2011). Biologia e física Ionização é o processo por meio do qual uma dose terapêutica de radiação faz com que um tumor almejado perca elétrons que orbitam em torno do núcleo da célula tumoral. Esses elétrons recém-libertos se prendem a átomos de células próximas e os alteram para uma carga negativa. A perda e ganho de elétrons destrói a capacidade que a célula tem de passar por divisão ou mata qualquer célula que esteja no processo de divisão, essencialmente fazendo com que o tumor se autodestrua. A radiação induz a morte celular independentemente das fases do ciclo celular, pois há morte retardada da célula mesmo quando apenas uma única cadeia de DNA é danificada. Células hipóxicas são mais resistentes à radioterapia do que células normalmente oxigenadas (MacDonald e Marcus, 2015). Em adultos, diversas estratégias para melhorar a hipóxia do tumor durante a radioterapia já foram estudadas, com resultados inconclusivos (Harada, 2011). A literatura relativa à correção da anemia em pacientes adultos antes de receber radiação relata efeitos variados sobre os desfechos da doença (Hoff et al., 2011). Centros de tratamento de câncer pediátrico costumam manter um limite mais elevado para transfusão de glóbulos vermelhos embalados durante a radioterapia, na tentativa de manter os tecidos mais bem-oxigenados. Embora a quantidade de dados que apoiam a prática seja pequena, muitos oncologistas pediátricos realizam tranfusão em pacientes que recebem radioterapia para manter os níveis de hemoglobina em pelo menos 9 g/dl (Rai, Kelly e Agrawal, 2016). Tipos de radioterapia Muitos tipos de radioterapia são usados atualmente. A radioterapia pode ser aplicada ao tumor por feixe externos, usando fótons ou prótons. Ela pode ser aplicada também por uma fonte implantada, como na braquiterapia. Partículas radioativas podem até mesmo ser fixadas a anticorpos, como radiofarmacêuticos, e injetadas no corpo, para serem absorvidas pelo tumor a partir da corrente sanguínea. Entre os fatores que influenciam a seleção da forma mais adequada de radioterapia para um paciente estão tipo de tumor, local do tumor e idade do paciente. Entre as técnicas de aplicação da radioterapia de feixe externo estão conformal, intensidade modulada e hiperfracionada. A radioterapia conformal tridimensional (3D) aplica uma alta dose de radiação direcionada ao tumor, ao passo que mantém uma estreita margem, de forma que apenas uma baixa dose de radiação alcança os tecidos adjacentes não almejados. Os feixes de radiação são moldados de forma a corresponder ao tumor. O formato do tumor é determinado a partir de varreduras em 3D, como TC, MRI ou PET (Lafond et al., 2011). A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) é semelhante à radiação conformal 3D, mas, além de moldar os feixes de acordo com o formato do tumor, a IMRT é capaz de ajustar a força dos feixes de radiação de forma que algumas áreas do tumor recebam uma dose superior às de outras áreas. Dessa maneira, tecidos normais próximos ao tumor ficam ainda mais protegidos dos efeitos da radiação. A radioterapia hiperfracionada aplica dois ou mais tratamentos de radiação por dia, de acordo com a teoria de que tratar tumores agressivos de crescimento acelerado mais de uma vez ao dia matará mais células e reduzirá o reparo de DNA entre os tratamentos. Essa prática é usada menos comumente em crianças, e os dados ainda estão sendo coletados para determinar seus efeitos de curto e longo prazo (Ermoian et al., 2016).
Uma biópsia inicial será realizada para obter um diagnóstico de tecido; em seguida, outra modalidade de tratamento é administrada. Isso é chamado de terapia adjuvante. Após a conclusão da terapia adjuvante, a cirurgia de segunda observação será realizada para determinar se a doença ainda está presente. Procedimentos cirúrgicos também são feitos como parte dos cuidados de apoio ou para tratar complicações: • Colocação de dispositivos de acesso venoso central, que podem ser cateteres tunelizados ou não tunelizados ou dispositivos centrais implantados para administração de quimioterapia, fluidos IV, antibióticos ou produtos sanguíneos. • Colocação de tubos enterostômicos usados para suporte nutricional. • Desbridamento de tecido necrótico ou tumor. • Alívio de obstrução mecânica pela colocação ou reparo de dispositivos implantados, como shunts ventriculoperitoneais, ou por descompressão de tumores que obstruem órgãos ou estruturas, como intestino, bexiga e medula espinhal. • Cirurgia paliativa para aliviar a dor, sangramento ou outros sintomas, sem intenção de curar. QUIMIOTERAPIA A quimioterapia é definida como uma terapia medicamentosa voltada para reduzir o volume do tumor por efeitos citotóxicos e evitar a divisão celular e o alastramento do tumor. Os agentes quimioterapêuticos são projetados para matar células malignas durante diferentes fases do ciclo celular (consulte o Capítulo 4, “Quimioterapia: Princípios e Agentes”). Os efeitos desses agentes sobre células normais são demonstrados pelos efeitos colaterais comuns do tratamento. Entre os efeitos sobre a medula óssea estão anemia, neutropenia e trombocitopenia; entre os efeitos sobre o trato gastrointestinal estão náusea, vômitos, mucosite, constipação e diarreia; e entre os efeitos sobre os folículos capilares está a queda de cabelo. Entre os objetivos da quimioterapia estão cura, controle ou paliação. A cura é conquistada pela eliminação de toda a doença mensurável pelo restante da expectativa de vida do paciente. O controle prolonga a sobrevivência ralentando ou interrompendo o crescimento do tumor, mas não elimina totalmente a doença. A paliação fornece alívio de sintomas ou carga tumoral quando já não é mais possível obter a cura ou o controle. Muitas variáveis precisam ser levadas em consideração no desenvolvimento de um plano quimioterapêutico para pacientes individuais, incluindo diagnóstico, idade, situação nutricional, medicações concomitantes, função de órgãos, e metabolismo e taxas de excreção do medicamento (Ettinger, Echtenkamp, Harley, Wills e McNeil, 2011). RADIOTERAPIA O objetivo da radioterapia é almejar o tumor para destruição, ao passo que se poupam os tecidos adjacentes. A radioterapia direciona partículas ou ondas de alta energia para os tumores almejados para causar quebras de DNA de cadeia simples ou dupla; isso imobiliza a divisão celular ou causa a morte celular durante a divisão e inativa mecanismos de reparo de DNA. Essas perturbações matam o tumor. A unidade de medida para a radioterapia é o gray (Gy). Um Gy é definido como uma unidade de energia de radiação absorvida, medida em joules por quilograma de tecido. Um Gy é equivalente a 100 rads ou 100 centigray (cGy). No passado, cGy e rad eram usados de maneira intercambiável como medição para radioterapia;
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Capítulo 2. Visão Geral do Câncer
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