quatro tipos de alterações genéticas: substituições de par de bases, inserções e deleções, alterações no número de cópias e reorganizações. O processo costuma levar 2–3 semanas. Os resultados podem ser usados para identificar mutações genéticas que estão associadas a cânceres específicos e também para identificar possíveis alvos para terapias biológicas. Esse tipo de perfilamento genômico é uma importante ferramenta na medicina de precisão e no tratamento personalizado para o câncer. ESTADIAMENTO E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS A determinação da terapia específica para crianças com tumores sólidos depende de um estadiamento preciso. Diferentes sistemas de estadiamento podem ser usados, dependendo do tipo de malignidade pediátrica ( Tabela 2.7 ). As classificações de divisões em estágios podem ser baseadas em avaliação cirúrgica ou na avaliação pré-cirúrgica da extensão da doença. Uma classificação comum para estadiamento geral de malignidades é o sistema TNM. Nesse sistema, T significa o tamanho do tumor primário, N representa a presença ou ausência de envolvimento de linfonodo e M se refere à presença ou ausência de metástases distantes (NCIc, 2015). A cada letra é atribuído um número que corresponde ao tamanho e extensão do envolvimento. O sistema de estadiamento TNM já foi usado para o estadiamento clínico do rabdomiossarcoma. O estágio da doença é um importante fator para a determinação do regime de tratamento quimioterapêutico. Em geral, quanto mais alto o estágio da doença, mais intensivo o regime de tratamento. Ao longo de muitos anos, um estadiamento preciso e uma implementação dos regimes de tratamento correspondentes aumentaram as taxas de sobrevida para crianças com câncer, ao passo que minimizaram os efeitos tóxicos e tardios da terapia. Estratificação de riscos Além da classificação em estágios, muitos regimes de tratamento atuais usam estratificação de riscos para orientar a melhor abordagem à terapia. A estratificação de riscos permite a personalização da terapia após a consideração de fatores além dos sistemas tradicionais de estadiamento: resultados de testes citogenéticos e moleculares e avaliação cirúrgica. Pacientes recém-diagnosticados podem ser classificados como de alto ou baixo risco para a recorrência da doença com base nos fatores de risco identificados. Essa abordagem permite a intensificação antecipada do tratamento para pacientes de alto risco e evita a toxicidade indevida para pacientes de baixo risco. A Tabela 2.7 lista fatores usados na estratificação de riscos para malignidades pediátricas. Avaliação inicial da função de órgãos Além de avaliar o tumor antes do início da terapia, é importante avaliar a função dos órgãos antes de iniciar o tratamento. Como a maioria dos agentes quimioterapêuticos é metabolizada no fígado e excretada por intermédio dos rins, é importante avaliar a função hepática e renal no diagnóstico para estabelecer a situação inicial e, depois, periodicamente ao longo de toda a terapia. As intervenções de tratamento envolvidas na terapia do paciente determinarão a necessidade de avaliações de órgãos adicionais (p. ex., ecocardiogramas para pacientes que receberão antraciclinas e testes de função pulmonar para pacientes que receberão bleomicina). Uma descrição dos agentes quimioterapêuticos e bioterapêuticos e seu monitoramento necessário podem ser encontrados no Capítulo 8, “Toxicidade e Tratamento de Sintomas”.
Farmacodinâmica, farmacocinética e farmacogenética Sabe-se bem que diferentes pacientes podem reagir de maneiras diferentes à mesma medicação. A resposta de um paciente a uma dose de medicação é determinada principalmente por três fatores: farmacodinâmica, farmacocinética e o recém-introduzido ramo da farmacogenética. A pesquisa em farmacodinâmica, farmacocinética e farmacogenética tenta tornar as medicações mais seguras e mais eficazes. FARMACODINÂMICA Farmacodinâmica é o estudo do efeito de um medicamento sobre o corpo que examina três processos: a ligação do medicamento a um local receptor, efeitos além do local receptor e interações químicas. Esses três processos ajudam a determinar a relação entre a dose de uma medicação e a resposta do corpo (Maroney, 2013). Em geral, os medicamentos se ligam a locais receptores das células para produzir o efeito desejado. Por exemplo, a morfina se liga a receptores em neurônios para bloquear a transmissão de sinais de dor e interromper a dor. Nesse caso, a morfina é considerada um medicamento agonista. Ela se liga ao receptor para criar um complexo medicamento-receptor que ativará um processo no corpo. A naloxona, por sua vez, é considerada um medicamento antagonista. Ela se liga aos mesmos receptores da morfina para evitar que a morfina se ligue a eles, em vez de ativar um processo (Al-Hasani e Bruchas, 2011). Outros medicamentos não se ligam a um receptor celular para fornecer um efeito desejado; eles interagem com outra substância química. Antiácidos não têm um local receptor; eles aumentam o pH do estômago atuando como bases para reduzir a acidez. A mesna se liga à acroleína, um produto do metabolismo de ciclofosfamida e ifosfamida, para evitar que a acroleína danifique a bexiga e cause cistite hemorrágica (Hooke et al., 2011). A relação da dose do medicamento com sua resposta pretendida é mais complexa do que se pode imaginar. Em geral, os medicamentos têm uma concentração mínima, abaixo da qual não ocorre efeito algum, e uma concentração máxima, acima da qual não ocorrerá mais nenhum efeito. Além disso, pode-se pensar que, se uma dose de 10 mg de um medicamento reduziria o tamanho de um tumor em 10%, uma dose de 20 mg o reduziria em 20%. Contudo, é raro que isso aconteça. A efetividade pode variar dependendo das propriedades do medicamento e das características da pessoa que o recebe (DiPiro, Spruill, Wade, Blouin e Pruemer, 2010). Essas características e a conversão de uma dose de medicamento administrada em uma concentração no corpo fazem parte do ramo de farmacocinética e farmacogenética. FARMACOCINÉTICA Farmacocinética refere-se ao movimento (cinética) de um medicamento (fármaco) no corpo e estuda como o corpo afeta o medicamento administrado. A ciência da farmacocinética baseia-se em quatro ações: absorção, distribuição, metabolismo e excreção. Todos os medicamentos começam a passar por esses processos a partir do momento da administração. Os medicamentos precisam entrar na corrente sanguínea (absorção) para ficarem biodisponíveis, ou disponíveis às partes do corpo que precisam deles. Diferentes partes do corpo absorvem o medicamento da corrente sanguínea (distribuição) a taxas diferentes, dependendo das propriedades do medicamento e do tipo de tecido. Na maioria dos medicamentos, o corpo
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Capítulo 2. Visão Geral do Câncer
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