ser detectada por câmeras projetadas para criar imagens computadorizadas que identificam a estrutura e a função da área (Leonard, 2011; McCarville, 2014). Estudos de medicina nuclear representam riscos de radiação, as imagens não são tão nítidas quanto as de uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética, e os exames podem ser demorados, aumentando uma possível necessidade de sedação (McCarville, 2014). Apesar dessas desvantagens, exames de imagem nucleares também desempenham uma função crucial no diagnóstico e estadiamento de pacientes com neuroblastoma, sarcoma ósseo e de tecido mole e linfomas (McCarville, 2014). A cintilografia óssea (também chamada de varredura óssea) é uma técnica de imagem que usa uma substância radioativa para visualizar os ossos. O exame exige uma injeção IV de um radiomarcador que se acumula nos osteoblastos. Ressonâncias magnéticas são superiores a varreduras ósseas no diagnóstico de tumores ósseos primários. Resultados falso- positivos em varreduras ósseas podem ocorrer em pacientes com neuroblastoma, após amputação ou procedimentos de salvamento de membro ou após a administração de fatores estimulantes de colônia (Krishnamurthy et al., 2016). Exames PET usam um análogo de glicose radiorrotulado chamado de flúor-18 fluorodesoxiglicose (FDG) para identificar tumores. Esse composto é absorvido por células tumorosas metabolicamente ativas devido à sua atividade aumentada de glicólise e transporte de glicose, em comparação com órgãos saudáveis (Krishnamurthy et al., 2016). Exames PET podem fazer imagens do corpo inteiro e estão se tornando o padrão de cuidado no diagnóstico e estadiamento de linfomas e tumores sólidos. Os escâneres PET já foram combinados com tomografia computadorizada ou ressonância magnética para gerar uma imagem “fundida”, que sobrepõe as informações de atividade metabólica do exame PET aos detalhes físicos de imagens de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. A imagem PET-CT ou PET-MRI resultante aumenta a capacidade de se avaliar com precisão a situação do tumor (Krishnamurthy et al., 2016). A quantidade de atividade metabólica é relatada nos valores padronizados de captação (SUVs, standard uptake values ), determinados por um cálculo matemático. SUVs acima de 3,4 são consistentes com uma malignidade. Exames PET usados para avaliar a resposta ao tratamento em pacientes com linfoma de Hodgkin e não Hodgkin relatam atividade metabólica em uma escala visual de Deauville de cinco pontos. Pontuações de Deauville de 1 a 3 são consistentes com a ausência de atividade metabólica anormal; pontuações de Deauville de 4 ou 5 indicam doença metabolicamente ativa. A escala de Deauville é considerada mais confiável do que SUVs para determinar a resposta metabólica (Gallamini et al., 2014). A I-131-metaiodobenzilguanidina (I-MIBG) é absorvida por tecidos que contêm nervos adrenérgicos e é usada no diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de neuroblastoma. A I-MIBG é absorvida apenas por um tumor ativo, o que minimiza resultados falso-positivos que podem surgir em uma varredura óssea. Depois da administração do marcador, os pacientes fazem exames de imagem em 24, 48 e 72 horas. Para proteger o tecido tireoide da exposição à radiação, todos os pacientes que passam por varreduras de I-MIBG recebem gotas de solução saturada de iodeto de potássio (SSKI) começando um dia antes do teste e prosseguindo por 5–10 dias após o exame I-MIBG, dependendo do tipo de radioisótopo que foi usado (Leonard, 2011).
Procedimentos diagnósticos invasivos Biópsia cirúrgica Apresentação clínica, exames radiológicos e avaliação
laboratorial são elementos importantes da avaliação. Contudo, um procedimento cirúrgico costuma ser necessário para que se obtenha tecido para confirmação do diagnóstico (Weldon, Anderson, Gebhardt e Shamberger, 2015). Dependendo do local e da extensão do tumor, a cirurgia pode envolver uma excisão para remover o máximo de tumor possível ou pode ser apenas uma biópsia para obter uma pequena quantidade de tecido para o patologista. A biópsia é obtida por meio de aspiração por agulha fina, frequentemente com uma biópsia por agulha central simultânea, usando anestesia local ou sedação para procedimento. Em alguns casos, uma biópsia incisiva aberta mais invasiva é realizada sob anestesia geral (Hoehn e Loghavi, 2014). A amostra de tecido é enviada para o laboratório de patologia para análise e identificação do tipo de tumor. Também pode ser realizada a amostragem de linfonodo para definir a
extensão do alastramento do tumor nodal. Aspiração ou biópsia da medula óssea
Uma aspiração e biópsia da medula óssea são obtidas quando existe uma alta suspeita de leucemia ou linfoma ou quando um tumor sólido pode ter se alastrado para a medula óssea. O diagnóstico de malignidades hematológicas é estabelecido a partir do exame da medula óssea. Normalmente, a medula óssea contém um percentual mais alto de blastos leucêmicos do que o sangue periférico. Em aproximadamente 20% dos casos, pacientes com leucemia aguda não têm blastócitos periféricos circulantes no momento do diagnóstico. Outro importante motivo para que se obtenha uma amostra da medula é o fato de que a morfologia de células leucêmicas pode variar, dependendo de o espécime ter sido obtido do sangue periférico ou da medula óssea (Heerema-McKenney, Cleary e Arber, 2016; Onciu e Pui, 2012). A aspiração e a biópsia da medula óssea costumam ser realizadas em conjunto. Uma aspiração da medula óssea envolve a inserção de uma agulha de aspiração de medula óssea de grosso calibre, com estileto, no espaço medular de um osso. A crista ilíaca superior posterior é o local mais comum para aspirações e biópsias da medula óssea. Em crianças obesas ou crianças que precisem de diversas amostras de medula, a crista ilíaca anterior também pode ser levada em consideração (Onciu e Pui, 2012). Após a remoção do estileto, uma seringa é conectada à agulha de medula óssea, e uma amostra do fluido da medula óssea é aspirada para análise. O fluido medular é examinado sob um microscópio para verificar a presença de células malignas, como blastócitos leucêmicos ou células de um tumor sólido metastizado. A medula aspirada também é usada para estudos biológicos, como imunofenotipagem, hibridização fluorescente in situ (FISH), cariotipagem ou citogenética (Eche, 2014). Além da aspiração de medula óssea, pode ser realizada uma biópsia de medula óssea para avaliar a celularidade da medula óssea ou a fibrose da medula óssea e também para diagnosticar alguns tipos de linfoma não Hodgkin e suspeitas de tumor de origem em pequenas células redondas azuis (Sahikh, Asrat e Chintu, 2014). Punção lombar Uma punção lombar é realizada em pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de leucemia, linfoma não Hodgkin e determinados tumores cerebrais, para avaliar a presença de células malignas no líquido cefalorraquidiano. Uma punção lombar é realizada com a inserção de uma pequena agulha no canal espinhal através do interespaço L3–L4 ou L4–L5 e a remoção de uma pequena quantidade de LCR para análise.
20 Plano de Estudos de Quimioterapia e Bioterapia Pediátrica: Quarta Edição
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