Ap Ê ndice B. Exemplo de Checklist de Pr É -Administra ÇÃ o de Quimioterapia
LISTA DE VERIFICAÇÃO PRÉ-ADMINISTRAÇÃO
Enviar por fax para: (marque e rubrique um)
Data/hora/rubrica do fax:
□ □ Outro: O enfermeiro clínico deve analisar pedidos e preencher a lista de verificação antes de enviar os documentos por fax. Nome do paciente: _____________________________________________________________ Data de início da quimioterapia: _________________________________________________ Critérios SIM NÃO Explicação ou comentários 1. Autorização de seguro recebida 2. Resultados laboratoriais atendem aos critérios para iniciar 3. Todos os estudos pré-quimioterapia foram
concluídos e os resultados foram analisados (indique quaisquer resultados pendentes) 4. Pedidos incluem número de protocolo, semana atual e data(s) da terapia 5. Pedidos incluem altura, peso, área de superfície corporal e alergias atuais do paciente 6. Pedidos correspondem ao roteiro para todos os medicamentos, dose/m 2 , vias e volumes de diluentes 7. Quaisquer modificações são indicadas nos pedidos e no roteiro, incluindo rubrica e justificativa 8. Todos os cálculos de dose foram checados novamente e verificados 9. Pedidos de anafilaxia inclusos, se necessário 10. Assinaturas apropriadas garantidas 11. Prescrição(ões) ambulatorial(is) receitada(s) (produtos G-CSF, dexametasona, etc.) 12. Todas as informações obrigatórias prontas para envio por fax: • Pedidos • Roteiro atual (incluindo quaisquer páginas relacionadas do protocolo)
• Resultados laboratoriais atuais • Cópia da nota de internação
Nome do enfermeiro clínico que preencheu este formulário: ______________________
Atualizado em 1 de fevereiro de 2019, por R. A. Herring.
306 Apêndice B. Exemplo de Checklist de Pré-Administração de Quimioterapia
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