NEUROLÓGICOS O dano de longo prazo ao sistema nervoso central (SNC) se manifesta mais frequentemente de uma entre duas maneiras: déficits cognitivos ou neuropatias periféricas. A pesquisa atual indica que, como grupo, sobreviventes de câncer tratados com quimioterapia isolada vivenciam alterações sutis no funcionamento cognitivo. Essas alterações podem afetar significativamente a capacidade que uma criança tem de participar da vida cotidiana e alcançar seu potencial acadêmico ( Jacola et al., 2016). Os efeitos neurocognitivos de longo prazo mais comuns da quimioterapia isolada (ou seja, sem radioterapia) envolvem déficits na velocidade de processamento de informações, atenção (Pierson, Waite e Pyykkonen, 2016) e funcionamento executivo (a capacidade de analisar, planejar, organizar e concluir uma tarefa). Entre outros déficits cognitivos que foram relatados estão dificuldade com memória e concentração, alterações sutis no QI e alterações na massa branca do cérebro. Entre os fatores de risco associados à disfunção neurocognitiva estão menos idade durante o tratamento, quimioterapia mais intensiva direcionada ao SNC e intervalo de tempo mais longo após o tratamento (Reddick et al., 2014). Entre os agentes quimioterapêuticos comumente associados a déficits neurocognitivos estão metotrexato (anteriormente chamado de ametopterina) quando administrado intratecalmente ou como infusão intravenosa de alta dose, citarabina quando administrada como infusão intravenosa de alta dose e citarabina administrada intratecalmente em conjunto com metotrexato (COG, 2018). A dexametasona foi vinculada a déficits de memória de longo prazo (Edelmann et al., 2013). Crianças mais jovens frequentemente sofrem de sequelas cognitivas mais significativas do que crianças mais velhas, pois uma proporção maior de seu SNC ainda está em desenvolvimento. Meninas parecem ter maior risco do que meninos em termos de déficits cognitivos após a terapia com metotrexato ou citarabina ( Jacola et al., 2016). Neuropatias periféricas (p. ex., dormência ou formigamento, perda de reflexos de tendão profundo, dores lancinantes, perda de reflexos, fenômeno de Raynaud) são conhecidos efeitos colaterais agudos observados em crianças que recebem vincristina, vimblastina, etoposido e cisplatina. Neuropatias
Efeitos tardios da radioterapia Como o foco deste currículo é em quimioterapia e bioterapia, o texto não abordará os efeitos da radiação em detalhes. Contudo, é importante reconhecer que o tratamento com radioterapia pode causar efeitos tardios. Entre os fatores de risco estão idade no momento do tratamento, campo de radiação, tipo de radiação recebido, dose total recebida e outras quimioterapias recebidas. Quando radioterapia e quimioterapia são usadas em conjunto em um tratamento multimodal, o risco de determinados efeitos tardios pode aumentar. Os efeitos tardios da fototerapia já foram bem-documentados. Não se sabe tanto a respeito dos efeitos tardios da protonterapia, pois é uma modalidade recente. Diversos estudos relataram que a protonterapia reduz o risco de malignidade secundária em comparação com a fototerapia (Zhang et al., 2013). Técnicas mais novas de fornecimento de radiação, como radioterapia conformacional e radioterapia modulada por intensidade, são projetadas para reduzir a exposição a radiação nos tecidos do entorno, reduzindo a possibilidade de efeitos tardios. O acompanhamento regular de longo prazo é importante para qualquer criança ou adolescente que receba qualquer tipo de radioterapia como parte do tratamento. Efeitos tardios da quimioterapia por sistema Os efeitos tardios da quimioterapia para câncer infantil estão resumidos na Tabela 10.1 . TEGUMENTARES A quimioterapia afeta células de divisão rápida, e a pele é especialmente suscetível a seus efeitos. Alguns efeitos de pele causados pela quimioterapia, como a alopecia, são reversíveis. Contudo, muitos medicamentos quimioterapêuticos causam um aumento na melanogênese, a formação de melanina, levando a hiperpigmentação da pele e das unhas que pode persistir cronicamente. O tratamento de cânceres infantis pode afetar a saúde bucal e causar problemas odontológicos, como subdesenvolvimento de dentes, esmalte dental maldesenvolvido e afinamento ou encurtamento do canal (Effinger et al., 2014).
Tabela 10.1. Efeitos tardios comuns da quimioterapia para câncer infantil
Agentes quimioterapêuticos associados ao aumento do risco • Metotrexato (intratecal, IV de alta dose) • Citarabina (IV de alta dose)
Fatores associados ao mais alto risco • Sexo feminino • Menos idade durante o tratamento • Metotrexato intratecal • Irradiação craniana • Dosagens cumulativas mais altas • Sexo feminino: tratamento
Resultado adverso Déficits neurocognitivos
Triagem recomendada
• Avaliação neuropsicológica no início do tratamento e conforme indicação clínica
Hipogonadismo (falência ovariana, disfunção das células de Leydig)
• Agentes alquilantes
• Início da puberdade, ritmo, avaliação de Tanner anualmente até o paciente estar sexualmente maduro • Sexo feminino: hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), estradiol no início do tratamento e, posteriormente, conforme indicação clínica • Sexo masculino: testosterona aos 14 anos de idade (como valor inicial) e, posteriormente, conforme indicação clínica
durante estágio pré- puberdade ou pós- puberdade
(continua)
298 Plano de Estudos de Quimioterapia e Bioterapia Pediátrica: Quarta Edição
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