Intervenções • Estabelecer um regime de higiene oral. Os cuidados bucais devem ser realizados pelo menos duas vezes ao dia, incluindo escovação de dentes e língua com uma escova macia e uso de fio dental encerado uma vez ao dia. Use exaguatórios bucais conforme protocolo ou orientação institucional. A frequência dos enxágues deve ser aumentada na presença de lesões orais. • Creme dental e enxágue com flúor ajudam a prevenir cáries, reduzem o conteúdo bacteriano da boca e podem diminuir a incidência e a gravidade da mucosite (Hogan, 2009; Padmini e Bai, 2014). • Se os pacientes tiverem lesões bucais e não puderem usar uma escova dental, podem ser usadas esponjas ou bastonetes orais para limpar a boca, os dentes e as gengivas. Essas esponjas ou bastonetes orais podem ser usados também para aplicar medicamentos. • Administrar analgesia tópica ou sistêmica antes das refeições e na hora de dormir. • Proporcionar hidratação oral adequada. Recomendar líquidos frios e evitar bebidas carbonatadas e elixires. • Evitar a administração de elixires orais que contenham certos ingredientes não médicos (p. ex., ácido benzoico, ácido cítrico, medicamentos com álcool), pois podem ser irritantes para a mucosa oral. • Incentivar a ingestão de alimentos leves e macios, ricos em proteínas. Evitar alimentos condimentados, ácidos ou salgados. • Utilizar canudos em bebidas. • Consultar um nutricionista sobre a contagem de calorias e as necessidades de suplementos nutricionais. • Administrar as plaquetas, conforme prescrito, para evitar sangramento oral. • Fazer a cultura de lesões para determinar a presença de infecções secundárias. Instrução ao paciente e à família • Ensinar pacientes e familiares sobre os sinais e sintomas de mucosite. • Ensinar pacientes e familiares sobre a importância de um bom cuidado bucal diário. • Instruir os pacientes a não comerem nem beberem por 30 minutos depois de usarem remédios de bochechar e cuspir ou enxaguatórios bucais. • Instruir os pacientes e familiares a evitarem o uso de produtos orais agressivos ou irritantes, como enxaguatórios bucais com álcool, alimentos cortantes ou ásperos e bastonetes de limão e glicerina. • Ensinar aos pacientes e familiares estratégias para manter uma hidratação e nutrição adequadas. ALTERAÇÕES CUTÂNEAS Definição Os efeitos cutâneos comuns da quimioterapia incluem alopecia, alterações na pigmentação, erupções cutâneas, eritema acral, acne, dermatite, fotossensibilidade, recall de radiação e alterações no leito ungueal. Fisiopatologia O mecanismo exato de muitas alterações cutâneas é desconhecido e varia de acordo com o agente de quimioterapia
ou bioterapia utilizado e a reação específica. Um número cada vez maior de agentes direcionados está sendo usado para tratar diferentes tipos de câncer, e os inibidores de EGFR produzem diversos efeitos colaterais dermatológicos em muitos pacientes. O EGFR é normalmente expresso na epiderme, nas glândulas sebáceas e nos folículos capilares e desempenha um papel importante na saúde normal da pele. A inibição do EGFR causa erupções papulopustulares, prurido, alterações capilares e fissuras dolorosas nas solas dos pés e palmas das mãos (Lacouture et al., 2011). Sintomas Os sintomas clínicos associados a alterações cutâneas cobrem um amplo espectro ( Tabela 8.25 ). As reações cutâneas podem ocorrer imediatamente (p. ex., urticária ou recall de radiação), desenvolver-se ao longo do tempo (p. ex., hiperpigmentação de tiotepa) ou crescer e diminuir (p. ex., dermatite perianal). A gravidade dos sintomas das alterações cutâneas pode ser classificada com os Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos do NCI – CTCAE (ver Apêndice F) ou conforme o protocolo de tratamento específico. Fatores de risco • Agentes alquilantes como ifosfamida, ciclofosfamida, melfalano e tiotepa podem causar hiperpigmentação autolimitada (especialmente em áreas oclusas) e eritema, descamação e prurido (Reyes-Habito e Roh, 2014a). • Agentes antimetabólitos, como fludarabina, cladribina, gencitabina e pemetrexede podem causar reações maculopapulares ou bolhosas. O fluorouracil e a capecitabina podem causar síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar (mãos-pés), além de fotossensibilidade e hiperpigmentação da pele, mucosa e unhas (Reyes-Habito e Roh, 2014a). • A bleomicina pode causar reações eritematosas com aspecto de “chicotada” no tronco e nas extremidades, e estrias pruriginosas lineares que deixam marcas hiperpigmentadas após a cicatrização (Reyes-Habito e Roh, 2014a). • Vários agentes de bioterapia podem causar erupções cutâneas: terapias direcionadas, incluindo inibidores de multiquinase (imatinibe, dasatinibe e nilotinibe), inibidores de EGFR (gefitinibe, erlotinibe, cetuximabe e panitumumabe), inibidores de indução da apoptose (bortezomibe), inibidores da angiogênese (sorafenibe, sunitinibe), vismodegibe e ipilimumabe (Lupu et al., 2016; Reyes-Habito e Roh, 2014b). • Radioterapia • Hipersensibilidade aos medicamentos • Desnutrição. • Rupturas na integridade da pele causadas por punção venosa e procedimentos invasivos ou cirúrgicos. • Pressão em tecidos profundos devido a imobilidade ou próteses, o que pode resultar em diminuição da perfusão tecidual e ruptura da pele. • Presença de dispositivos médicos. Tratamento médico A prevenção é o principal objetivo do tratamento médico, pois rupturas na barreira natural que a pele intacta proporciona oferecem uma porta de entrada para microorganismos oportunistas, aumentando o risco de infecções secundárias da pele. As estratégias de prevenção podem incluir pré-medicação com anti-histamínicos antes da administração de agentes que causam urticária (asparaginase, etoposido); banhos e trocas de roupas e lençóis com frequência ao administrar agentes
274 Plano de Estudos de Quimioterapia e Bioterapia Pediátrica: Quarta Edição
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