quimioterapia é multifatorial e se manifesta como uma combinação de diarreia osmótica, secretora e exsudativa (Kuiken, Rings e Tissing, 2015). A mucosite gastrointestinal pode afetar a nutrição e aumentar o risco de infecção, especialmente porque a quimioterapia já causou uma alteração da resposta imune. A resolução dos sintomas geralmente coincide com a recuperação da contagem de neutrófilos. A gravidade dos sintomas da mucosite pode ser classificada com os Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos do NCI – CTCAE (ver Apêndice F) ou conforme o protocolo de tratamento específico. Fatores de risco • Regimes que incluem bleomicina, citarabina, dactinomicina, doxorrubicina, daunorrubicina, mitoxantrona, etoposido, fluorouracil, mercaptopurina, metotrexato, tioguanina, bussulfano em altas doses, melfalano em altas doses e procarbazina. • Agentes biológicos Interleucina-2 e interferon. • Regimes de pré-condicionamento para TCTH. • Radioterapia que inclui cabeça ou pescoço; irradiação total do corpo. • Regimes combinados de quimioterapia e radioterapia. • Má higiene bucal, gengivite, xerostomia. • Disfunção hepática ou renal que impede o metabolismo ou excreção adequada de agentes quimioterápicos mucotóxicos. • Uso concomitante de medicamentos que alteram as membranas mucosas, como esteroides, o que pode resultar em crescimento excessivo de fungos; fenitoína, que pode causar hiperplasia gengival; anticolinérgicos, que diminuem o fluxo salivar; e oxigenoterapia, que resseca as membranas mucosas (Davis et al., 2014). Tratamento médico Atualmente, não há tratamento padrão ouro nem medicamentos ou tratamentos específicos que tenham demonstrado eficácia para prevenir ou tratar a mucosite. Consequentemente, a profilaxia e o tratamento da mucosite variam de acordo com os centros de tratamento de câncer. No entanto, a literatura respalda o papel de uma higiene bucal rotineira e minuciosa. A Academia Americana de Odontopediatria recomenda que pacientes com câncer recém-diagnosticados passem por uma avaliação odontológica inicial para identificar quaisquer problemas preexistentes. Se o paciente usar aparelhos ortodônticos que possam abrigar micro-organismos, estes devem ser removidos antes que o paciente inicie o tratamento do câncer com qualquer regime que apresente risco moderado a alto de causar mucosite. Aparelhos lisos, como bandas e retentores removíveis, podem ser usados desde que o paciente tenha boa higiene bucal (Hogan, 2009; Padmini e Bai, 2014). Os objetivos principais do tratamento médico são promover uma mucosa oral saudável, intacta e sem infecções; controlar adequadamente o desconforto e a dor da mucosite; e manter hidratação e nutrição adequadas. A importância de uma boa higiene bucal tem recebido maior ênfase em seu papel na prevenção de infecções sistêmicas e infecções da corrente sanguínea associadas ao uso de cateter central. A infecção bacteriana de úlceras da mucosa foi identificada como um fator em até 50% dos casos de septicemia grave (Kobya Bulut e Güdücü Tüfekci, 2016). A higiene bucal inclui a limpeza da boca e dos dentes com desbridamento mecânico duas vezes ao dia (escova dental com cerdas macias é preferível ao swab oral [Toothete]), uso de fio dental diariamente e uso de enxágue bucal três ou quatro vezes ao dia, para manter a boca limpa e
úmida. Nistatina, clotrimazol e fluconazol são frequentemente incluídos nos regimes de higiene bucal para profilaxia antifúngica. Para pacientes com histórico de infecções orais por herpes simples ou culturas positivas, prescreve-se aciclovir profilático. A dor da mucosite é tratada com analgésicos, o que pode exigir analgesia opioide controlada pelo paciente. Fluidos e nutrição parenteral são prescritos para pacientes com dificuldade para engolir, dor intensa e ingestão oral inadequada. O tratamento da mucosite gastrointestinal inclui o uso de ranitidina ou omeprazol para dor epigástrica. A loperamida e a octreotida têm sido recomendadas em adultos para o tratamento de diarreia (Kuiken et al., 2015). Embora não exista um padrão de cuidado para a prevenção e tratamento da mucosite oral, as pesquisas nessa área continuam a produzir evidências. Uma revisão da Cochrane de 131 estudos constatou que 10 intervenções mostraram alguma evidência estatisticamente significativa de benefício (embora algumas das evidências fossem fracas) em termos de prevenção ou redução da gravidade da mucosite em comparação com placebo ou nenhum tratamento. As 10 intervenções foram as seguintes: aloe vera, limpador de radicais livres amifostina, crioterapia (sucção de lascas de gelo), G-CSF, glutamina intravenosa, mel, fator de crescimento de queratinócitos, laser de baixa potência, pomada antibiótica de polimixina/tobramicina/anfotericina, e sucralfato (Spolarich, 2014; Worthington et al., 2011). O mel é um antioxidante eficaz e possui propriedades anti-inflamatórias, além de aumentar o óxido nítrico nas lesões orais. Ele também pode aumentar a salivação e acelerar a cicatrização de lesões nas mucosas (Al Jaouni et al., 2017; Kobya Bulut e Güdücü Tüfekci, 2016). Outra intervenção não farmacológica que foi explorada é a goma de mascar. Mascar uma goma sem açúcar três vezes ao dia por 20 minutos aumenta o fluxo salivar 3–10 vezes e aumenta os níveis de pH da boca, mas são necessários mais estudos para demonstrar o benefício (Didem, Ayfer e Ferda, 2014). As diretrizes da Associação Multinacional de Cuidados de Suporte em Câncer ( Multinational Association of Supportive Care in Cancer ) e da Sociedade Internacional de Oncologia Oral ( International Society of Oral Oncology ) trazem orientações para o tratamento da mucosite (Bensinger et al., 2008). Essas orientações estão incluídas, juntamente com outras evidências atuais, na tabela resumo de cuidados bucais ( Tabela 8.24 ). Possíveis complicações • Infecção bacteriana, viral ou fúngica. • Desidratação, desnutrição, caquexia. • Dor severa. • Hemorragia gastrointestinal. • Estenose esofágica. Avaliações e intervenções de enfermagem Avaliações • Avaliar a cavidade oral pelo menos uma vez ao dia usando uma escala de classificação; a avaliação deve incluir membranas mucosas, gengiva, língua, lábios, capacidade de deglutição e voz. • Avaliar a dificuldade de falar, engolir e salivar. • Avaliar a dor usando uma escala de classificação apropriada à idade. • Avaliar a ingestão oral e o estado de hidratação. • Avaliar a contagem de plaquetas para determinar o risco de sangramento oral. • Pesar o paciente diariamente.
Capítulo 8. Toxicidade e Tratamento de Sintomas 269
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