Intervenções • Administrar alopurinol ou rasburicase, conforme necessário. A dosagem de alopurinol é de 100 mg/m 2 VO três vezes ao dia; a dosagem de rasburicase é de 0,15–0,2 mg/kg IV uma vez ao dia. Não administrar rasburicase se o paciente tiver deficiência de G6PD (Howard et al., 2011). • Administrar hidratação IV sem potássio ou alcalinização. • Notificar o médico prescritor sobre quaisquer sinais de retenção ou insuficiência urinária. Sobrecarga de volume intratável, hipercalemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia são indicações para diálise renal. • Administrar Kayexalate (um aglutinante de potássio) se o potássio estiver elevado. Furosemida, insulina, glicose e albuterol também podem ser usados para diminuir os níveis de potássio (Howard et al., 2011). • Instituir uma dieta com baixo teor de fósforo e o uso de sevelâmer, um medicamento quelante de fosfato, se necessário (Howard et al., 2011). • Assegurar que o débito urinário seja superior a 4 ml/kg/h para bebês e superior a 100 ml/m 2 /h para pacientes idosos ( Jones et al., 2015). • Enviar a amostra de ácido úrico no gelo se o paciente tiver recebido rasburicase, pois a atividade catalítica do fármaco continua após a coleta, e o gelo minimiza essa conversão (Platteborze e Wilhelms, 2015). • Limitar a ingestão de potássio, tanto por via oral quanto parenteral. Instrução ao paciente e à família • Ensinar a pacientes e familiares a importância de manter uma ingestão oral adequada. • Instruir pacientes e familiares a reconhecerem e relatarem sintomas como baixo débito urinário, cãibras musculares, fraqueza, alteração do estado mental, parestesias e ataques epilépticos. • Fornecer a pacientes e familiares informações sobre a frequência da punção venosa, a necessidade de hidratação vigorosa e o monitoramento rigoroso diário do débito urinário e do peso. CISTITE HEMORRÁGICA Definição Cistite hemorrágica (CH) é um processo inflamatório da bexiga que ocorre quando o dano na mucosa vesical se desenvolve como resultado da irritação causada por metabólitos, radiação, TCTH ou infecções oportunistas, levando a hemorragia difusa ( Johnston et al., 2016; Riachy et al., 2014). Fisiopatologia A acroleína é um metabólito da ciclofosfamida e da ifosfamida. Ela é excretada pelos rins na urina e, quando deixada em contato com a mucosa da bexiga, pode causar irritação, inflamação e sangramento. O sangramento pode resultar em formação de coágulo obstrutivo e disúria. Também pode causar adelgaçamento e fibrose da parede da bexiga, se persistir. Os sintomas podem ocorrer após uma única dose de ciclofosfamida ou ifosfamida, ou após doses cumulativas, mesmo anos após a interrupção da terapia. O uso rotineiro de mesna, que se liga à acroleína e a excreta na urina, diminuiu a incidência de CH em muitos pacientes oncológicos pediátricos. A CH é incomum, desenvolvendo-se em 1,6% a 13% das crianças tratadas com quimioterapia, radioterapia ou TCTH ( Johnston et al., 2016).
A cistite infecciosa pode ser decorrente de infecções urinárias virais, bacterianas, fúngicas ou parasitárias. Todo o trato urinário pode ser afetado, mas a bexiga é mais afetada por causa do contato prolongado com subprodutos da quimioterapia. A CH é principalmente uma complicação do TCTH. O início precoce geralmente ocorre nos primeiros sete a nove dias após o TCTH e é decorrente de regime preparatório, agentes alquilantes em altas doses, trombocitopenia e radioterapia. O início tardio, entre duas a três semanas após o transplante, está associado a infecções. A depleção de células T pode facilitar infecções virais. A infecção mais comum é causada pelo vírus BK ou, em menor frequência, por adenovírus, citomegalovírus ou vírus JC (Au et al., 2017; Oshrine, Bunin, Li, Furth e Laskin, 2013). Não surpreende que o vírus BK seja o vírus que mais causa CH, uma vez que até 90% da população em geral é soropositiva para o vírus BK aos 10 anos de idade e ele permanece inativo nas células uroepiteliais dos rins e da bexiga. No entanto, a doença do vírus BK não é rara na população imunocomprometida (Oshrine et al., 2013). Sintomas Disúria, frequência, urgência, ardor durante a micção e sangue (oculto ou visível) na urina são os sintomas mais comuns associados à CH. A gravidade dos sintomas da cistite hemorrágica pode ser classificada com os Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos do NCI – CTCAE (ver Apêndice F) ou conforme o protocolo de tratamento específico. Fatores de risco • Regimes quimioterápicos que contêm doses de ciclofosfamida acima de 1.000 mg/m 2 ou ifosfamida geralmente causam CH, mas gencitabina, paclitaxel e bussulfano também podem causar CH. O risco aumenta com doses cumulativas. • Diagnóstico subjacente de leucemia aguda ou rabdomiossarcoma é um fator de risco independente para CH. • Radioterapia prévia no abdômen ou na pelve (Riachy et al., 2014). • Vírus do tipo adenovírus, CMV, JC e BK em associação com TCTH (Au et al., 2017; Oshrine et al., 2013). • Hidratação inadequada. • Idade acima de três anos. Como as crianças mais novas urinam com mais frequência, o tecido epitelial fica exposto por menos tempo aos metabólitos tóxicos. A soropositividade para o vírus BK aumenta com a idade, o que pode aumentar o risco de CH em crianças mais velhas ( Johnston et al., 2016). • DECH pode agravar a CH. Pode ser que a DECH cause CH diretamente ou a potencialize via coagulopatia; ou a CH pode resultar do tratamento prolongado com os esteroides usados para controlar a DECH ( Johnston et al., 2016). Tratamento médico O objetivo principal do tratamento médico é prevenir a ocorrência de CH, pois as intervenções para CH não são completamente eficazes. Hidratação vigorosa, especialmente durante e após ciclofosfamida ou ifosfamida, é um dos pilares de prevenção e controle. A administração de mesna ajuda a proteger a bexiga, pois ela se liga à acroleína e promove sua excreção (Matz e Hsieh, 2017). A diretriz de prática clínica publicada pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica em 2008 (Hensley et al., 2009) recomenda que a dosagem de mesna seja igual a 60% da dose diária total de ifosfamida; e que seja dividida entre três doses em bolus , administradas 15 minutos antes e entre 4–8 horas depois da administração de cada dose
266 Plano de Estudos de Quimioterapia e Bioterapia Pediátrica: Quarta Edição
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