Figura 8.6. Sintomas da síndrome da lise tumoral
De: “Effective Prevention and Management of Tumor Lysis Syndrome in Children with Cancer: The Important Contributions of Pediatric Oncology Nurses”, por H. C. Li, O. K. Chung, C. J. Tam e S. Y. Chiu, 2015, Journal of Pediatric Oncology Nursing, 32 (4), 209–18. doi:10.1177/1043454214555551. Epub 2 de janeiro de 2015. Reproduzido com permissão.
cardíacas, fraqueza, fadiga, sintomas neuromusculares, ataques epilépticos e nível alterado de consciência estão relacionados a desequilíbrios eletrolíticos. Os sintomas da SLTA podem estar presentes antes do início da quimioterapia e ocorrer 24 a 72 horas após o início da quimioterapia, podendo durar de cinco a sete dias. Se não forem tratados, os sintomas levarão a ataques epilépticos, insuficiência renal e parada cardíaca ( Figura 8.7 ). A gravidade dos sintomas da SLTA pode ser classificada com os Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos – CTCAE (ver Apêndice F) ou conforme o protocolo de tratamento específico. Fatores de risco • Rápido índice de proliferação e grande carga tumoral (leucócitos iniciais acima de 100 mil/mm 3 ) e desidrogenase láctica elevada (LDH), mais de duas vezes o limite superior normal (Li, Chung, Tam e Chiu, 2015). • Cânceres com alta sensibilidade à quimioterapia (p. ex., LMA, LLA de células B, linfoma de Burkitt, leucemia de células T, linfoma de células T, neuroblastoma). • Tumor volumoso (maior que 10 cm) ou metástase extensa. • Intensidade da terapia contra o câncer inicial (Howard, Jones e Pui, 2011). • Leucemia mieloide crônica. • Regime de condicionamento para transplante. • Distúrbio da função renal. Os pacientes podem ser classificados como de alto risco, risco intermediário ou baixo risco de SLTA com base no diagnóstico, tamanho do tumor, contagem de leucócitos, LDH e regime de tratamento (Li et al., 2015). As evidências sobre agentes direcionados que podem contribuir para a SLTA são limitadas. Em adultos, a incidência para a maioria dos agentes direcionados avaliados é baixa:
menos de 5% para brentuximabe vedotina (linfoma anaplásico de células grandes) e dasatinibe (LLA); e 10% para terapias com células T receptoras de antígeno quimérico (malignidades de células B) (Howard, Trifilio, Gregory, Baxter e McBride, 2016). Tratamento médico Os efeitos da SLTA normalmente podem ser evitados com diagnóstico e tratamento médico rápidos e precisos. As estratégias de prevenção incluem hidratação IV vigorosa e administração de alopurinol ou rasburicase. O objetivo do tratamento médico é estabelecer níveis normais de eletrólitos e prevenir ou reverter a insuficiência renal aguda. O tratamento inicial se concentra em facilitar a excreção renal de metabólitos por hiperidratação, restrição de potássio e administração de alopurinol. A hidratação IV é iniciada com duas a quatro vezes os requisitos de manutenção de fluidos. A hiperidratação promove a excreção de ácido úrico e fosfato. Os fluidos IV não devem ser alcalinizados. A alcalinização pode aumentar o risco de precipitação de cristais de fosfato de cálcio e acidose metabólica (Coiffier, Altman, Pui, Younes e Cairo, 2008; Jones et al., 2015). O alopurinol é administrado para inibir a enzima xantino-oxidase, que forma ácido úrico. Os exames laboratoriais podem incluir hemograma completo, teste de CIVD, eletrólitos, cálcio, fósforo, magnésio, ácido úrico, BUN, creatinina e urinálise. Os exames de imagem podem incluir radiografia de tórax (para evidenciar edema pulmonar), radiografia abdominal (para avaliar ascite) e ultrassonografia abdominal (para detectar cálculos renais). Quando a hiperidratação e o tratamento das anormalidades metabólicas não forem adequados, ou quando os resultados laboratoriais mostrarem alto risco inicial ou chance de agravamento do quadro renal, a rasburicase pode ser usada. Uma meta-análise indica que rasburicase em dose única é eficaz para reduzir os níveis de ácido úrico, e doses múltiplas podem não ser indicadas (Yu et al., 2017). Uma revisão da Cochrane
264 Plano de Estudos de Quimioterapia e Bioterapia Pediátrica: Quarta Edição
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