• LLA em pacientes com uma variante genética da carboxipeptidase A2 (Liu et al., 2016). Tratamento médico
Instrução ao paciente e à família • Educar os pacientes e familiares sobre a possível hepatotoxicidade da quimioterapia.
• Orientar pacientes e familiares a relatarem dor abdominal, retenção de fluidos, icterícia e alterações do estado mental. • Ensinar pacientes e familiares sobre a importância de limitar a ingestão de fluidos. PANCREATITE Definição Pancreatite é a inflamação do pâncreas. Ela pode ser aguda, crônica, necrótica, hemorrágica ou hereditária. A pancreatite aguda é o tipo mais comum em pacientes oncológicos pediátricos. Fisiopatologia A pancreatite aguda geralmente está associada a medicamentos, infecção, trauma ou distúrbios metabólicos. Muitos medicamentos podem causar pancreatite em crianças, especialmente regimes de quimioterapia para leucemia linfocítica aguda que contêm doxorrubicina, vincristina e corticosteroides. A adição de asparaginase e PEG-asparaginase aumenta significativamente o risco de pancreatite na população pediátrica (Oparaji et al., 2017). Sintomas Os primeiros sintomas da pancreatite podem ser sutis, como uma leve elevação da amilase. Os sintomas clínicos da pancreatite podem incluir náuseas e vômitos (que podem ocorrer após a ingestão de uma refeição rica em gordura), dor abdominal (que pode ser epigástrica ou pode irradiar para o flanco, costas ou área esternal) e vômitos que não aliviam a dor abdominal. Os pacientes podem apresentar anorexia, febre baixa e desenvolver taquicardia e hipotensão. À medida que a pancreatite evolui, os sons intestinais podem se tornar hipoativos e progredir para íleo paralítico. Os exames laboratoriais revelam níveis séricos elevados de lipase e amilase e distúrbios metabólicos, que podem incluir episódios de hipoglicemia. As tomografias computadorizadas indicam inflamação pancreática. A pancreatite relacionada à asparaginase geralmente ocorre dentro de duas a três semanas após o recebimento de uma dose. Fatores de risco • Tratamento com asparaginase ou PEG-asparaginase: ocorre em 2% a 18% das crianças que recebem esse tratamento (Oparaji et al., 2017). • Uso concomitante de corticosteroides e asparaginase. • Outros agentes mencionados em relatos de caso: mercaptopurina, ATRA, arsênio, citarabina, tamoxifeno e ifosfamida (Davis et al., 2014; Garg, Agarwala e Bhatnagar, 2010). • Doses cumulativas mais altas de asparaginase. • Radioterapia de pâncreas ou lado esquerdo do abdômen. • Diabetes mellitus. • Síndrome da lise tumoral. • Pós TCTH. • Uso de cateter intra-hepático. • LLA em pacientes com mais de 10 anos de idade (Liu et al., 2016; Oparaji et al., 2017). • LLA em descendentes de nativos americanos (Liu et al., 2016).
O tratamento médico inicial deve diferenciar a pancreatite de dor abdominal associada a abdome agudo ou tiflite. Os exames laboratoriais incluem monitoramento de hemograma completo, bioquímica sérica, enzimas pancreáticas, glicose e testes de função hepática. Exames de ultrassonografia abdominal, radiografia ou tomografia por contraste podem ser solicitados para avaliar um flegmão (massa inflamatória isolada sem infecção) ou pseudocisto pancreático (Freedman et al., 2016). Os pacientes geralmente são colocados em repouso gastrointestinal, sem nenhuma ingestão por via oral. Um tubo nasogástrico (NG) pode ser inserido para êmese intratável ou íleo paralítico. Enquanto o trato gastrointestinal descansa, os pacientes recebem suporte de fluidos intravenosos que podem incluir nutrição parenteral total até poderem comer novamente por via oral. A octreotida pode abreviar a evolução clínica da pancreatite em crianças (Freedman et al., 2016). Muitos pacientes precisam de tratamento parenteral da dor durante episódios agudos. Qualquer medicamento que possa causar pancreatite, como asparaginase ou PEG-asparaginase, deve ter sua administração suspensa ou descontinuada. Em casos graves de pancreatite, intervenção cirúrgica pode ser necessária para drenar ou remover o tecido necrótico ou infectado. Quando a ingestão oral é retomada, recomenda-se uma dieta leve e com baixo teor de gordura. Possíveis complicações • Complicações sépticas, como flegmão, abscesso pancreático, necrose pancreática. • Formação de pseudocistos pancreáticos. Avaliações e intervenções de enfermagem Avaliações • Realizar avaliações físicas frequentes, incluindo uma avaliação completa da dor.
• Monitorar atentamente o balanço hídrico. • Avaliar sinais vitais e nível de consciência. • Avaliar sinais e sintomas de infecção ou choque.
• Monitorar os exames laboratoriais, verificando a elevação dos níveis séricos de lipase e amilase, desequilíbrios eletrolíticos, glicose e testes de função hepática. Intervenções • Incentivar o descanso. • O paciente pode precisar de sonda NG e nutrição parenteral. • Administrar octreotida conforme prescrição. • Garantir que os pacientes sigam uma dieta leve e com baixo teor de gordura quando puderem retomar a ingestão oral. • Fornecer um controle eficaz da dor. • Administrar antibióticos conforme prescrição. Instrução ao paciente e à família • Enfatizar para pacientes e familiares a importância de aderir a uma dieta leve e com baixo teor de gordura. • Instruir pacientes e familiares sobre os sinais e sintomas de pancreatite que devem ser relatados. • Ensinar pacientes e familiares sobre agentes quimioterápicos que podem causar pancreatite. • Orientar pacientes e familiares sobre bons cuidados bucais enquanto o paciente não puder se alimentar por via oral ou estiver usando um tubo NG.
Capítulo 8. Toxicidade e Tratamento de Sintomas 257
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