• Avaliar o estado neurológico. • Monitorar os exames de função hepática. Intervenções • Provavelmente será necessário reduzir a dosagem de quimioterapia se os exames mostrarem uma função hepática acentuadamente elevada. • Coordenar os cuidados para que as crianças tenham um tempo adequado de sono e descanso. • Incentivar uma dieta pobre em gordura e rica em glicose, com quantidades adequadas de vitaminas B e C. • Monitorar o nível de conforto do paciente e administrar analgésicos, antipiréticos, antieméticos e antipruriginosos, conforme necessário. • Se o paciente apresentar prurido, oferecer banhos mornos com uma mistura coloide e aplicar hidratantes sem perfume. • Incentivar os pacientes a usarem roupas largas e confortáveis se houver dor abdominal. Instrução ao paciente e à família • Educar os pacientes e familiares sobre a possível hepatotoxicidade da quimioterapia. • Orientar pacientes e familiares a relatarem os sinais e sintomas de disfunção hepática. SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO SINUSOIDAL Definição A síndrome de obstrução sinusoidal (SOS), anteriormente conhecida como doença veno-oclusiva, é uma síndrome clínica que afeta o fígado e é caracterizada por hepatomegalia dolorosa, icterícia, retenção de líquidos, rápido ganho de peso e ascite. A SOS é mais frequentemente associada a pacientes submetidos a TCTH. No entanto, também foi observada em pacientes recebendo tioguanina, dactinomicina, gentuzumabe ozogamicina, inotuzumabe ozogamicina, vincristina ou radioterapia (Cheuk, 2012; Skeens et al., 2016; Tewari, Wallis e Kebriaei, 2017).
Fisiopatologia A SOS é causada por danos às células endoteliais nas vênulas e sinusoides hepáticos. A coagulação local e as citocinas liberadas por hepatócitos lesionados contribuem para o dano local. As células endoteliais e os depósitos de fibrina obstruem os pequenos vasos e a veia central do fígado, causando congestão, obstrução do fluxo venoso e dano contínuo aos hepatócitos. À medida que os vasos se dilatam e congestionam, o líquido extravasa das pequenas vênulas e sinusoides, causando retenção de fluidos e ascite. A obstrução do fluxo sanguíneo do fígado pode levar a fibrose e necrose hepática (Sosa, 2012). Sintomas Os sintomas de SOS geralmente ocorrem 7–21 dias após o início da terapia citorredutora. Ganho de peso superior a 5%, níveis elevados de bilirrubina e hepatomegalia com dor no quadrante superior direito são os sintomas mais comuns da SOS. A progressão da hepatomegalia e da retenção de fluidos causa ascite, aumento de transferases (ALT, AST) e icterícia. O espectro clínico e a gravidade dos sintomas variam de leves a graves. O diagnóstico de SOS é baseado principalmente em critérios clínicos, usando os critérios modificados de Seattle ou Baltimore ( Tabela 8.22 ). Além desses critérios, muitos profissionais usam ultrassonografia para demonstrar a reversão do fluxo sanguíneo na veia porta. Fatores de risco • Qualquer regime com quimioterapia em altas doses. • Irradiação corporal total. • Radioterapia abdominal anterior. • Ciclofosfamida, bussulfano, carmustina, gemtuzumabe ozogamicina. • Sirolimo, que é usado para a profilaxia da DECH; no entanto, quando usado com irradiação corporal total e ciclofosfamida para condicionamento, pode aumentar o risco de SOS (Cutler et al., 2008). • Hepatite preexistente ou transferases elevadas (ALT, AST) antes da quimioterapia.
Tabela 8.21. Tipos de lesão hepática induzida por medicamentos Hepatocelular Colestática
Mista
Fisiopatologia
Danos aos hepatócitos
Danos aos ductos biliares
Lesões mistas
ALT
Normal
≥ 3 × LSN Normal Alta ( ≥ 5)
> 3 × LSN ≥ 2 × LSN
ALP
≥ 2 × LSN Baixa (≤ 2)
ALT/LSN ALP/LSN
2–5
Proporção “R”:
Sintomas
Náuseas, vômitos, anorexia, mal-estar
Icterícia, coceira, urina cor de chá, fezes claras
Sinais e sintomas mistos de DILI hepatocelular e colestática
Exemplos de medicamentos Acetaminofeno Alopurinol Fluconazol Gentuzumabe Imatinibe Metotrexato
Augmentin
Augmentin Enalapril Mercaptopurina Nivolumabe Fenitoína Sulfonamidas
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais
Nota. ALP = alkaline phosphatase (fosfatase alcalina); ALT = alanine transaminase (alanina transaminase); LSN = limite superior normal. De: “A Review of Drug-Induced Liver Injury”, por S. Amirana e J. Babby, 2015 , Journal for Nurse Practitioners, 11 (2), pp. 270–271, doi:10.1016/j.nurpra.2014.11.010; “Drug-Induced Liver Injury”, por M. D. Leise, J. J. Poterucha e J. A. Talwalkar, 2014, Mayo Clinic Proceedings, 89 (1), pp. 95–106, doi:10.1016/j.mayocp.2013.09.016; www.livertox.nlm.nih.gov.
Capítulo 8. Toxicidade e Tratamento de Sintomas 255
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