Figura 8.1. Fisiopatologia da náusea e do vômito
localizada perto do quarto ventrículo, mais próximo do VC. A zona de gatilho quimiorreceptora não está dentro da barreira hematoencefálica e detecta estímulos nocivos do sangue e do líquido cefalorraquidiano. Estímulos como ruído, odor, sinais visuais, ansiedade e outros fatores psicológicos também podem desencadear vômitos. A via primária do vômito agudo é iniciada quando as células enterocromafinas que revestem o trato gastrointestinal liberam serotonina e provavelmente a substância P em resposta ao dano celular causado por quimioterapia ou radiação. A serotonina se liga aos receptores 5-HT3 no trato gastrointestinal, que enviam impulsos ao VC. O VC então transmite impulsos eferentes para o centro respiratório, músculos abdominais e nervos cranianos, que estimulam o vômito. Outros neurotransmissores, como dopamina e histamina, também estão envolvidos em náuseas e vômitos agudos ( Janelsins et al., 2013). Outros sintomas relacionados a doenças, como pressão intracraniana elevada e obstrução gastrointestinal, também podem resultar em náusea e vômito. Desequilíbrios eletrolíticos, como hipercalcemia, hiperglicemia e hiponatremia, também podem causar náusea e vômito. É importante observar que tumores do SNC geralmente causam vômitos sem náusea. Sintomas Os sintomas de náusea podem ser difíceis de discernir em um bebê ou criança pequena, mas podem incluir falta de apetite, regurgitação mais frequente, irritabilidade ou desconsolo. Crianças de mais idade e adolescentes conseguem identificar os sintomas subjetivos da náusea e geralmente são capazes de comunicá-los. O vômito pode ser antecipatório, agudo, tardio, de escape ( breakthrough ) ou refratário. Náusea e vômito antecipatórios geralmente ocorrem nas 48 horas que antecedem a administração da quimioterapia; são desencadeados por um odor, sabor ou visão específicos ou por ansiedade, e podem durar vários dias. Geralmente ocorrem depois de pelo menos um ciclo de quimioterapia administrada que pode não ter tido sintomas controlados adequadamente (mas pode ocorrer também após três ou quatro ciclos). Náusea e vômito antecipatórios são comuns em crianças, adolescentes e adultos jovens. O fator de risco mais importante é a
emetogenicidade do agente quimioterápico e o nível de controle dos episódios de náusea e vômito. Outros fatores de risco incluem crianças com histórico de saúde mental preexistente, ansiedade ou depressão, mas a prevalência não está bem documentada. A adição de antagonistas do receptor 5-HT3 melhorou os episódios agudos de náusea e vômito em adultos e crianças, mas não está claro se isso também melhorou náuseas e vômitos antecipatórios. Como náuseas e vômitos antecipatórios parecem ser uma resposta condicionada, o controle adequado de náuseas e vômitos agudos e tardios usando diretrizes clínicas consagradas deve melhorar as náuseas e vômitos antecipatórios (Dupuis et al., 2014; National Comprehensive Cancer Network [NCCN], 2017c). Intervenções que podem ser úteis para náuseas e vômitos antecipatórios incluem encaminhamento para intervenções psicológicas, hipnose e dessensibilização sistemática. A adição de lorazepam também pode ser benéfica, na dose de 0,04–0,08 mg/kg (máximo de 2 mg) uma vez ao deitar na noite anterior à quimioterapia, repetindo no dia seguinte antes da quimioterapia (Dupuis et al., 2014). O vômito agudo pode começar de alguns minutos até várias horas após a administração da quimioterapia. Pode durar por 24–48 horas, dependendo do agente, período de tempo e frequência de administração. Náuseas e vômitos tardios ocorrem pelo menos 24 horas após a administração da quimioterapia e podem durar até uma semana após o tratamento. O CINV agudo é mediado principalmente pelas vias de serotonina, enquanto o CINV tardio é mediado pela substância P ( Janelsins et al., 2013). A substância P se liga aos receptores da neurocinina-1 (NK-1) no trato gastrointestinal e no núcleo do trato solitário. Os antagonistas de NK-1 incluem aprepitanto, fosaprepitanto, rolapitanto e netupitanto. Aprepitanto é o agente mais utilizado em pediatria. Um estudo randomizado e uma revisão retrospectiva indicaram que o aprepitanto usado em combinação com antagonistas do receptor 5-HT3 melhorou o controle emético em crianças recebendo quimioterapia emetogênica moderada ou alta (Bakhshi et al., 2015; Duggin et al., 2014; Flank et al., 2016). O aprepitanto é um inibidor do citocromo P450 3A4 e, portanto, pode aumentar os níveis séricos de alguns medicamentos, o que pode aumentar a toxicidade. Efeitos
240 Plano de Estudos de Quimioterapia e Bioterapia Pediátrica: Quarta Edição
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