Recomenda-se teste audiométrico por audiometria tonal ou por resposta auditiva evocada de tronco encefálico. O teste de emissões otoacústicas por produto de distorção também se tornou um meio rápido e não invasivo de avaliar a perda auditiva neurossensorial. Todos os testes devem incluir faixas de alta frequência, pois estas são as mais frequentemente afetadas na perda auditiva neurossensorial. A frequência dos testes depende da idade da criança e da dose de agentes ototóxicos recebidos. No mínimo, para pacientes que recebem agentes de platina, os testes audiométricos devem ser realizados antes do início e ao final da terapia para avaliar a ototoxicidade e a necessidade de intervenções auditivas. Testes adicionais após um ou dois ciclos de quimioterapia à base de platina são altamente recomendados, especialmente para crianças mais novas, pois elas são mais suscetíveis à ototoxicidade e seus problemas relacionados, incluindo atraso no desenvolvimento da fala e da linguagem (Landier, 2016). As estratégias usadas para minimizar os danos cocleares durante a radioterapia incluem blindagem coclear e uso de aceleradores de alta energia, radioterapia conformacional tridimensional e feixe de prótons para evitar danos àquela área. Planejar a radioterapia de modo que seja administrada após regimes quimioterápicos à base de platina também pode reduzir o risco de ototoxicidade (Kortmann et al., 2000). Estima-se que 40% das crianças tratadas com cisplatina podem desenvolver algum grau de perda auditiva bilateral permanente. Os pacientes podem precisar de dispositivos auxiliares para ouvir, como um aparelho auditivo, um implante coclear, um implante de ouvido médio ou um implante auditivo de tronco cerebral (Bass et al., 2016). Agentes protetores, como amifostina e tiossulfato de sódio, têm sido utilizados na tentativa de minimizar a perda auditiva relacionada à quimioterapia. Em um estudo randomizado do COG, a amifostina foi avaliada como quimioprotetor para cisplatina, mas não mostrou otoproteção significativa (Meyers, Dandoy, El-Bietar, Davies e Jodele, 2015). O tiossulfato de sódio é um antioxidante que se liga e inativa o composto eletrofílico da platina (Freyer et al., 2017). Em um estudo multicêntrico randomizado de fase 3 do COG, pacientes de 1–18 anos foram aleatoriamente escolhidos para receber tiossulfato de sódio ou observação. Entre os que receberam tiossulfato de sódio, a dosagem foi de 16 g/m² por via intravenosa, seis horas após cada dose de cisplatina. O momento da administração do tiossulfato de sódio é importante para garantir a máxima diminuição do efeito citotóxico da cisplatina. O ponto final primário do estudo foi a incidência de perda auditiva quatro semanas após a dose final de cisplatina. A perda auditiva no grupo que recebeu tiossulfato de sódio foi significativamente menor do que no grupo de controle (Freyer et al., 2017). Possíveis complicações • Perda auditiva profunda, exigindo uso de aparelho auditivo. • Atraso no desenvolvimento da fala e da linguagem em crianças pequenas. • Dificuldades de aprendizado. Avaliações e intervenções de enfermagem Avaliações • Avaliar o paciente quanto ao acúmulo de cerume nos canais auditivos externos e à presença de fluido atrás das membranas timpânicas. • Avaliar o paciente quanto a resultados anormais em exames do oitavo nervo craniano.
• Avaliar o paciente quanto à ocorrência de perda auditiva, zumbido, vertigem, ataxia, náusea ou vômito. Intervenções • Evitar a administração intravenosa rápida de terapias à base de platina, aminoglicosídeos e diuréticos de alça. • Informar a escola sobre quaisquer necessidades especiais associadas à perda auditiva do paciente. • Garantir que o paciente realize avaliações auditivas periódicas, durante e após o tratamento. Os métodos de teste recomendados para avaliação da perda auditiva neurossensorial são a audiometria tonal e a resposta auditiva evocada. • Encaminhar o paciente para fonoaudiologia, se houver indicação. Instrução ao paciente e à família • Informar o paciente e seus familiares sobre os possíveis efeitos colaterais ototóxicos da quimioterapia, enfatizando sinais e sintomas sutis. Destacar a importância do acompanhamento audiológico de longo prazo, pois a perda auditiva pode ocorrer anos após o término da terapia. • Quando ocorrer perda auditiva, falar com os pais sobre métodos de comunicação e dispositivos auxiliares. • Garantir que os pacientes e familiares tenham acesso a recursos educacionais e comunitários, conforme necessário.
Sistema oftálmico Eventos adversos oculares não são incomuns com a
quimioterapia, mas raramente são graves ou dose-limitantes e raramente ameaçam a visão. Com o uso cada vez maior de terapias direcionadas, mais toxicidades oculares têm sido identificadas, algumas das quais podem causar distúrbios visuais significativos (Fu et al., 2017; Huillard et al., 2014; O’Leary, 2014). CONJUNTIVITE Definição Conjuntivite é uma irritação da conjuntiva do olho. Fisiopatologia A inflamação e irritação química da conjuntiva podem ser causadas por vários agentes quimioterapêuticos sistemáticos e agentes moleculares direcionados. Sintomas Os sintomas incluem eritema, queimação ou ardência nos olhos, sensação de areia nos olhos e fotofobia. Esses sintomas geralmente aparecem poucas horas após a administração da quimioterapia. A gravidade dos sintomas da conjuntivite pode ser classificada com os Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos – CTCAE (ver Apêndice F) ou conforme o protocolo de tratamento específico. Fatores de risco • Regimes de quimioterapia que incluem citarabina em dose alta (doses maiores que 1 g/m 2 ). • Doxorrubicina, que pode causar lágrimas vermelhas, lacrimação excessiva e conjuntivite. • Inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR, epidermal growth factor receptor ), como o erlotinibe (Fu et al., 2017; Huillard et al., 2014; O’Leary, 2014).
Capítulo 8. Toxicidade e Tratamento de Sintomas 219
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