alongamento, incentivando a realização de atividades físicas apesar da deficiência. • Administrar analgésicos e medicamentos para dor, quando necessário. • A acupuntura ativa as fibras nervosas mielinizadas e não mielinizadas. Instrução ao paciente e à família • Instruir pacientes e familiares sobre os efeitos colaterais neurotóxicos. • Instruir pacientes e familiares sobre a administração de medicamentos para dor e estratégias adjuvantes. • Instruir pacientes e familiares sobre medidas de segurança para evitar lesões associadas a déficits neurológicos periféricos. Discutir questões como auxílio de marcha, segurança na direção, prevenção de queimaduras e mobilidade em escadas e outras superfícies irregulares. • Ajudar os familiares a entender a importância de facilitar o autocuidado, promover um estilo de vida ativo e maximizar a funcionalidade. • Incentivar o paciente a praticar exercícios de alongamento e fortalecimento, seja por meio de reabilitação formal, seja por meio de recreações e esportes que promovam o trabalho das áreas afetadas. ALTERAÇÕES COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS Definição Déficits cognitivos são alterações no intelecto, no aprendizado e na memória. Essas alterações podem decorrer da doença primária ou do regime de tratamento. Elas podem afetar a capacidade intelectual, o comportamento ou o desenvolvimento da criança, e podem ser de natureza temporária ou prolongada. Fisiopatologia As alterações cognitivas decorrentes de um tumor do SNC têm relação direta com o local do tumor e o tipo de tratamento cirúrgico, radioterápico, quimioterápico ou bioterápico utilizado. Medicações intratecais podem afetar a cognição de maneira grave, resultando em leucoencefalopatia. Os pacientes também podem desenvolver tromboses no SNC, o que pode alterar suas funções cognitivas e seu comportamento. Sintomas Sintomas característicos da alteração cognitiva podem incluir mudanças de personalidade, dificuldade de controlar impulsos, depressão, alterações súbitas de humor, fadiga e síndrome diencefálica, que pode afetar a personalidade e o convívio social. Às vezes, as mudanças comportamentais podem ser graves e resultar em psicose. Os déficits cognitivos podem levar à incapacidade de atingir etapas de desenvolvimento ou perdê-las totalmente, e também podem levar a um mau desempenho escolar, o qual muitas vezes se manifesta por problemas com habilidades matemáticas, espaciais e visuais, velocidade de raciocínio, memória de curto prazo e falta de atenção. Algumas crianças podem sofrer uma diminuição da função neurocognitiva após radioterapia, o que pode refletir em diminuição do QI e escores mais baixos em outros testes padronizados (Merchant, Pollack e Loeffler, 2010). As mudanças comportamentais geralmente têm um início mais imediato; mas as alterações cognitivas podem não ser evidentes por semanas, meses ou anos. A disfunção cognitiva relacionada ao câncer afeta um terço ou mais dos sobreviventes de câncer nos Estados Unidos. A disfunção cognitiva inclui diminuição do QI e comprometimento nos domínios funcionais de atenção, vigilância, memória, função
executiva (capacidade de planejar, organizar e executar uma tarefa), velocidade de raciocínio e integração visual motora, o que pode comprometer o desempenho social e acadêmico e a qualidade de vida (Castellino, Ullrich, Whelen e Lange, 2014; Moore, Hockenberry e Krull, 2013). O risco de problemas no longo prazo torna necessário tratar os déficits durante a terapia e fornecer intervenções apropriadas. A gravidade dos sintomas dos déficits cognitivos pode ser classificada com os Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos – CTCAE (ver Apêndice F) ou conforme o protocolo de tratamento específico. Fatores de risco • Tumores primários do SNC. • Cirurgia intracraniana. • LLA. • Radioterapia cranioespinhal ou craniana. • Quimioterapia intratecal. • Idade inferior a três anos, baixo nível socioeconômico, sexo feminino (Moore et al., 2013). • Certos medicamentos quimioterápicos e bioterápicos, incluindo asparaginase, cisplatina, alta dose de citarabina, fludarabina, ifosfamida, metotrexato, procarbazina, irinotecano, nelarabina, tiotepa e interferon. • Uso de esteroides, que pode causar alterações súbitas de humor, irritabilidade, agitação, confusão, depressão, insônia ou “psicose esteroide”. Evidências sugerem que a dexametasona pode causar mais mudanças graves do que a prednisona. Em uma meta-análise de oito estudos randômicos controlados (mais de 13.000 pacientes pediátricos), o uso de dexametasona durante a indução de LLA aumentou o risco de efeito adverso neuropsiquiátrico em mais de quatro vezes quando comparado à prednisona ou prednisolona (Drozdowicz e Bostwick, 2014). • Narcóticos, benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos e alguns antieméticos. Tratamento médico O tratamento médico começa com um minucioso histórico médico e exame físico, incluindo um exame neurológico completo e exames de imagem. É útil avaliar e ajustar os medicamentos que podem estar contribuindo para as alterações neurocognitivas. Esteroides podem ser administrados para diminuir o edema do SNC se os sintomas estiverem relacionados a pressão pós-operatória ou doença volumosa do SNC com inchaço associado. Medicamentos para tratar depressão, ansiedade ou déficit de atenção podem ser úteis após uma minuciosa avaliação neuropsicológica. Fornecer suporte psicológico, auxílio no controle comportamental e assistência na escola pode melhorar a capacidade social e cognitiva do paciente. A encefalopatia induzida por ifosfamida pode causar mudanças repentinas de estado mental, com sintomas de sonolência, confusão, tremores nas extremidades, agitação, alucinações e incontinência urinária. As intervenções incluem suspender a ifosfamida e administrar azul de metileno ou tiamina, o que geralmente retorna os pacientes ao seu estado basal (Ames, Lewis, Chaffee, Kim e Morse, 2010). O azul de metileno e a tiamina podem ser utilizados profilaticamente para futuras infusões de ifosfamida. Os fatores de risco para encefalopatia induzida por ifosfamida incluem comprometimento da função real e uso concomitante de inibidores do citocromo P450, como suco de toranja, fluconazol e voriconazol (Filhon et al., 2016).
216 Plano de Estudos de Quimioterapia e Bioterapia Pediátrica: Quarta Edição
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