podem causar fibrose nos nervos. Alguns danos afetam vários nervos e geralmente incluem componentes sensoriais e motores. Sintomas Os sintomas de neuropatia geralmente começam nos pés e progridem para as mãos. A neuropatia periférica geralmente é bilateral e simétrica, podendo se desenvolver após uma única sessão de quimioterapia ou após múltiplas sessões. Os sintomas da neuropatia periférica incluem diminuição do reflexo aquileu, depressão dos reflexos de tendões profundos e constipação. Os pacientes descrevem dor nos pés como se estivessem caminhando sobre agulhas ou cacos de vidro, com dor aguda e penetrante. Formigamento, dor, fraqueza e parestesia podem levar a tropeços, pé pendente, aumento da frequência de quedas, incapacidade de segurar um lápis ou manter a firmeza ao segurar objetos, e caligrafia prejudicada. Pode ocorrer hipotensão ortostática, constipação, disúria, esvaziamento insuficiente da bexiga, incontinência por transbordamento e disfunção erétil (Wickham, 2007). A gravidade dos sintomas de neuropatia periférica pode ser classificada com os Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos – CTCAE (ver Apêndice F); a Escala Pediátrica Balis modificada para neuropatia periférica ( Tabela 8.4 ); ou protocolo de tratamento específico. Fatores de risco • Infiltração direta ou compressão do nervo periférico pelo tumor • Quimioterapia neurotóxica, como inibidores de microtúbulos, cisplatina, carboplatina, oxaliplatina, citarabina, gencitabina, ifosfamida, nelarabina, procarbazina, arsênio, talidomida e taxinas (Stone et al., 2016). Para a maioria desses agentes, o risco aumenta com doses cumulativas mais altas. A nefrotoxicidade pode piorar o efeito da quimioterapia neurotóxica, pois o clearance da droga pode ser mais lento e acarretar exposição prolongada. • Agentes bioterápicos que podem causar neuropatia periférica: – Brentuximabe, lenalidomida, interferon alfa, interleucina-2 (IL-2), dinutuximabe, alentuzumabe, imatinibe, rituximabe, sorafenibe (Cavaletti, Alberti, e Marmiroli, 2015; Magge e DeAngelis, 2015) – O bortezomibe tem um risco reduzido de neuropatia se for administrado por via subcutânea em vez de intravenosa (Stone e DeAngelis, 2016). – O ipilimumabe pode causar sintomas semelhantes aos da síndrome de Guillain-Barré (Stone e DeAngelis, 2016). • Uso concomitante de diuréticos ou antibióticos aminoglicosídeos. • Deficiência de vitamina B12, doença de Charcot-Marie-Tooth e outras doenças sistêmicas preexistentes.
Tabela 8.4. Escala pediátrica modificada (Balis) para neuropatia periférica Neuropatia motora periférica Grau 1 Fraqueza subjetiva, reflexos anormais de tendões
profundos, mas nenhum outro déficit detectado no exame neurológico Fraqueza que altera as habilidades motoras finas (abotoar camisa, colorir, escrever ou desenhar, usar utensílios de cozinha) ou a marcha; ainda é capaz de executar essas tarefas, mas com dificuldade Incapaz de executar tarefas motoras finas (abotoar camisa, colorir, escrever ou desenhar, usar utensílios de cozinha) ou incapaz de deambular sem assistência Parestesias, dor ou dormência que não requerem tratamento nem interferem na função das extremidades Parestesias, dor ou dormência controladas por medicamentos não narcóticos (sem causar perda de função) ou alteração das habilidades motoras finas (abotoar camisa, colorir, escrever ou desenhar, usar utensílios alimentares) ou marcha; ainda é capaz de executar essas tarefas, mas com dificuldade Parestesias ou dores controladas por narcóticos ou que interferem na função das extremidades (marcha, habilidades motoras finas, conforme descrito acima) ou na qualidade de vida (perda de sono, capacidade de realizar atividades normais gravemente comprometida) Perda completa de sensação ou dor que não é controlada por narcóticos
Grau 2
Grau 3
Grau 4 Paralisia Neuropatia sensorial periférica Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
A escala de neuropatia Balis é adaptada da Tabela 2 do artigo “A Phase 1 Study of ABT-751, an Orally Bioavailable Tubulin Inhibitor, Administered Daily for 7 Days Every 21 Days in Pediatric Patients With Solid Tumors”, por E. Fox, J. M. Maris, B. C. Widemann, K. Meek, A. Goodwin, W. Godspeed, . . . F. M. Balis, 2006, Clinical Cancer Research, 12 (16), p. 4883. Adaptado com permissão de Frank M. Balis, MD.
Tratamento médico Um exame neurológico basal deve ser feito antes que a
quimioterapia neurotóxica seja administrada e, posteriormente, deve ocorrer rotineiramente durante todo o tratamento. Se os efeitos colaterais forem significativos, a quimioterapia e a bioterapia podem precisar ter sua dosagem ou horários ajustados. As intervenções farmacológicas para dor decorrente de neuropatia periférica incluem analgésicos, opioides e também antidepressivos, como amitriptilina, venlafaxina e duloxetina. Anticonvulsivantes, como gabapentina e pregabalina, podem ser usados para tratar dores agudas ou formigamentos. As intervenções não farmacológicas incluem estimulação elétrica transcutânea dos nervos, biofeedback , treinamento de relaxamento, hipnose e ioga. Massagem e acupuntura demonstraram ser eficazes em diversos estudos (Cassileth e Keefe, 2010; Running e Turnbeaugh, 2011). Agentes tópicos, como emplastro de lidocaína a 5%, podem ser aplicados por períodos de 12 horas, até um máximo de três emplastros diários (Tofthagen, Visovsky e Hopgood, 2013). O uso de capsaicina tópica também pode trazer alívio. A capsaicina é um composto derivado da pimenta chili, que é capaz de esgotar e impedir novo acúmulo da substância P, responsável por transmitir os impulsos dolorosos do local periférico para o SNC. Um adesivo de capsaicina a 8% aplicado por 60 minutos pode proporcionar alívio por várias semanas (Susman, 2014; Tofthagen et al., 2013). As diretrizes da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO,
Capítulo 8. Toxicidade e Tratamento de Sintomas 213
Powered by FlippingBook