Outras medidas de tratamento incluem administração de esteroides, plasma fresco congelado e transfusões de plaquetas. Para pacientes com leucemia, a descontinuação de produtos que contêm asparaginase pode ser considerada. Possíveis complicações • Ataques epilépticos. • Déficits de fala ou motores. • Paralisia. • Sequelas neurológicas. Avaliações e intervenções de enfermagem Avaliações • Monitorar alterações da função sensorial ou motora. • Avaliar sinais de hemorragia em pacientes durante terapia anticoagulante. Intervenções • Administrar terapia anticoagulante com segurança. • Aferir com precisão os níveis farmacocinéticos. • Promover fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. • Oferecer apoio emocional a pacientes e familiares. Instrução ao paciente e à família • Aconselhar a família a notificar imediatamente a equipe médica sobre alterações nas funções sensoriais ou motoras do paciente. • Ensinar ao paciente e à família a importância de aderir à terapia de reabilitação. Sistema imunológico O sistema imunológico é uma rede complexa de células, tecidos e órgãos que trabalham em conjunto para defender o corpo contra infecções. Esse sistema de defesa possui componentes inatos (neutrófilos, células exterminadoras naturais, macrófagos, entre outros) e adaptativos (células T, células B, anticorpos), ambos os quais são alterados pelo câncer e pelo tratamento anticâncer. As barreiras anatômicas são a primeira linha de defesa. A pele e as mucosas respiratória e gastrointestinal (GI) fornecem uma barreira física inespecífica para manter os microorganismos fora do corpo. A segunda linha de defesa é uma resposta inflamatória rápida e inespecífica contra bactérias invasoras, tendo neutrófilos e macrófagos como socorristas ativos que defendem por meio de fagocitose. A terceira linha de defesa envolve os linfócitos T e B, que trabalham juntos para diferenciar as proteínas invasoras (antígenos) das autoproteínas e montar um ataque mais lento, porém mais específico contra os antígenos invasores. Para uma discussão mais aprofundada sobre resposta imune, consulte a sessão “Resposta imunológica” no Capítulo 2, “Visão Geral do Câncer”. IMUNOSSUPRESSÃO Definição A imunossupressão é uma diminuição das defesas ativas e passivas do corpo contra infecções. Fisiopatologia A supressão prolongada da produção de células-tronco pluripotentes pela medula óssea resulta na depleção dos linfócitos T e B circulantes. Quando os linfócitos não são substituídos, uma diminuição na capacidade de resposta imune humoral contra organismos invasores pode levar a uma infecção. Com ciclos sucessivos de quimioterapia, os linfócitos
e a imunidade humoral (baseada em anticorpos) demoram mais tempo para se recuperar e geralmente permanecem diminuídos até que todo o regime de quimioterapia seja concluído. A depleção de células T coloca os pacientes em maior risco de contrair infecções virais e infecções oportunistas. Alguns agentes bioterápicos também podem causar imunossupressão. O rituximabe tem como alvo as células B. Quando as células B estão esgotadas, a produção humoral (anticorpos) diminui (Kelesidis, Daikos, Boumpas e Tsiodras, 2011). A imossupressão causada pelo rituximabe pode durar seis meses. O alentuzumabe causa defeitos imunes mediados por células que duram nove meses (Morrison, 2014). Sintomas A maior parte dos pacientes com imunossupressão é assintomática. Os sintomas ocorrem quando o paciente contrai alguma infecção. A imunossupressão como resultado da quimioterapia geralmente começa 7–10 dias após o início da terapia. No entanto, o aumento da duração da quimioterapia leva ao prolongamento da imunossupressão. Fatores de risco • Malignidade.
• Quimioterapia imunossupressora. • Tratamento que inclui rituximabe. • Tratamento que inclui alentuzumabe. • Radioterapia. Tratamento médico
O foco do tratamento é a prevenção de infecções em pacientes imunocomprometidos. A administração profilática de antibióticos protege contra alguns microorganismos oportunistas que podem afetar as crianças que recebem terapia imunossupressora. Trimetoprima/sulfametoxazol é o padrão-ouro para prevenção de pneumonia causada por Pneumocystis jirovecii . A dosagem habitual é de 150 mg/m 2 /dia do componente trimetoprima, dividida e administrada duas vezes ao dia por três dias consecutivos a cada semana. Diversos estudos sugerem que essa dosagem pode ser administrada duas vezes ao dia por dois dias consecutivos, como alternativa aceitável (Agrawal, Chang e Feusner, 2011). Se o paciente não puder tolerar a trimetoprima/ sulfametoxazol, há alternativas disponíveis, como dapsona oral diariamente, atovaquona oral diariamente e pentamidina em aerossol ou IV administrada a cada quatro semanas. Conforme necessário, a imunoglobulina IV é administrada para tratar a hipogamaglobulinemia, a fim de fornecer alguma imunidade passiva contra infecções. Os pacientes em terapia expostos a varicela e que não receberam a vacina contra varicela ou tiveram catapora devem receber profilaxia dentro de 96 horas após a exposição. A profilaxia pode ser com imunoglobulina varicela-zoster ou imunoglobulina IV. As vacinas de vírus vivos (SCR, varicela, VOP) devem ser suspensas por até seis meses após a conclusão da terapia (um ano após TCTH). Profilaxia antifúngica pode ser indicada para alguns pacientes de altíssimo risco, como lactentes com leucemia, LMA e transplante de medula óssea ( Tabela 8.2 ). Possíveis complicações • Sepse potencialmente fatal. • Varicela disseminada. • Reativação de infecção por hepatite B. • Infecções oportunistas, incluindo Pneumocystis jirovecii, herpes zoster, candidíase e aspergilose.
Capítulo 8. Toxicidade e Tratamento de Sintomas 209
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