O agente trombopoiético oprevelcina não é usado com frequência no tratamento da trombocitopenia em crianças. De acordo com as recomendações do fabricante, o uso de oprevelcina em pacientes pediátricos deve ser limitado a ensaios clínicos, até que seus parâmetros de eficácia e toxicidade sejam estabelecidos (Lexicomp, 2017). Em um estudo de determinação de dose em crianças, a dose eficaz prevista foi superior à dose máxima tolerada (Pfizer, Inc., 2011). Estudos pediátricos relataram papiledema e formação óssea periosteal como efeitos colaterais clinicamente significativos (Cairo et al., 2005). Além disso, um estudo mostrou que o uso de oprevelcina para prevenção de trombocitopenia não se revelou mais econômico do que o protocolo padrão com transfusões de plaquetas (Cantor, Elting, Hudson e Rubenstein, 2003). Além disso, a oprevelcina exigiu injeções subcutâneas diárias durante o mesmo período em que havia maior chance de o paciente apresentar trombocitopenia, aumentando o risco potencial de sangramento e hematomas. Observação: nos Estados Unidos, a produção de Neumega (oprevelcina) foi descontinuada pelo fabricante em 2015 (Washington State University, 2015). Possíveis complicações • Hemorragia intracraniana: pode ser espontânea com plaquetas abaixo de 5.000/mm 3 –10.000/mm 3 , embora seja raro. • Complicações relacionadas à transfusão: refratariedade, aloimunizaçao e infecção. Avaliações e intervenções de enfermagem Avaliações • Monitorar petéquias, hematomas e hemorragias nos pacientes. • Monitorar a presença de sangue na urina, fezes e vômito dos pacientes. • Identificar o tempo do nadir plaquetário. • Monitorar reações à transfusão. Intervenções quando as plaquetas estão baixas • Administrar transfusões de plaquetas, conforme prescrição médica. • Minimizar procedimentos invasivos, como punções venosas e injeções intramusculares. – Se procedimentos invasivos forem necessários, considerar transfusão de plaquetas pré-procedimento, se apropriado. – Garantir que a contagem de plaquetas seja igual ou superior a 50.000/mm 3 para PL diagnóstica em pacientes com leucemia recém-diagnosticada, a fim de minimizar o risco de PL traumática (C17 Council, 2010). – A Associação Americana de Bancos de Sangue ( American Association of Blood Banks ), em seus protocolos clínicos para transfusão de plaquetas em adultos, recomenda transfusão plaquetária profilática em pacientes que passarão por PL eletiva e que apresentam uma contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm 3 (Kaufman et al., 2015). • Aplicar pressão diretamente em todos os locais de punção por cinco minutos após o procedimento. • Incentivar o paciente a usar escovas dentais de cerdas macias e evitar fio dental. • Evitar esportes de contato e providenciar ambientes seguros. • Incentivar o uso de laxantes suaves para minimizar a constipação. • Administrar terapia hormonal para inibir a menstruação, se necessário.
Instrução ao paciente e à família • Instruir pacientes e familiares sobre os sintomas da trombocitopenia. • Ensinar precauções relacionadas à trombocitopenia a pacientes e familiares. Instruir pacientes e familiares a evitar atividades como skate e esportes de contato para reduzir o risco de ferimentos e hemorragias graves. • Incentivar o uso de escovas de dente suaves e barbeadores elétricos. • Ensinar pacientes e familiares a estancar sangramentos nasais. Sistema de coagulação A capacidade de coagulação do sangue é parte importante do mecanismo de hemostase do corpo. Quando um vaso sanguíneo é danificado, as plaquetas se fixam à parede do vaso e umas às outras para formarem um coágulo primário. As plaquetas estimulam a ativação de uma série de proteínas especiais no sangue, chamadas fatores de coagulação, o que leva à produção de um coágulo de fibrina para reforço. Outros fatores regulam a formação de coágulos e asseguram que o sangue continue fluindo, formando coágulos apenas nos locais onde são necessários. TROMBOEMBOLISMO Definição O trombo é um coágulo que se forma dentro de um vaso sanguíneo. Um dos maiores riscos de formação de trombos é o tromboembolismo arterial (TEA) ou venoso (TEV), que ocorre quando parte de um trombo se solta e percorre os vasos sanguíneos, alojando-se em outro local e bloqueando o fluxo de sangue. O TEV ocorre com mais frequência, e os locais mais comuns incluem as veias profundas das pernas e do tórax (femoral, veia cava superior, veia subclávia). O TEV que ocorre na rede vascular dos pulmões recebe o nome de embolia pulmonar (EP). O TEV pode ocorrer também em veias renais ou veias portas. Fisiopatologia A trombose pode ocorrer também sempre que o fluxo de sangue é alterado, quando a parede do vaso é danificada ou quando há um estado de hipercoagulação. O câncer, em geral, pode aumentar o risco de tromboembolismo. Tumores podem comprimir vasos sanguíneos, resultando em redução do fluxo de sangue; os vasos sanguíneos podem ser danificados pela passagem de cateteres ou invasão de células cancerosas; e a homeostase pode ser alterada por células cancerosas que liberam fatores de coagulação. Agentes de quimioterapia podem contribuir para o tromboembolismo. Os agentes quimioterápicos mais associados a coagulopatias são os produtos que contêm asparaginase. Tais agentes inibem a síntese de proteínas e, como resultado, inibem a produção hepática de fibrinogênio, fator V e muitos fatores dependentes da vitamina K. Eles também inibem a síntese de antitrombina III, proteína C e proteína S, todas as quais são necessárias para a inibição de proteínas de coagulação sanguínea ativadas (Athale et al., 2017). Os agentes de bioterapia ligados ao tromboembolismo incluem a talidomida e a lenalidomida, especialmente quando usadas em combinação com dexametasona ou doxorrubicina. O mecanismo de ação desses agentes ainda não é totalmente compreendido. Os inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF na sigla em inglês, ou inibidores de
Capítulo 8. Toxicidade e Tratamento de Sintomas 207
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