– Não cuidar diretamente de animais de estimação nem manter répteis ou pássaros como animais de estimação. – Não receber vacinas de vírus vivos (sarampo, caxumba, rubéola [SCR]; varicela; poliomielite oral [VOP]). – Instruir os pacientes e familiares sobre sintomas de infecção. Fale sobre parâmetros de temperatura a serem relatados, calafrios, respiração rápida e superficial, alteração do estado de alerta, eritema e dor. Febre, cólicas abdominais e diarreia podem indicar infecção com risco de vida. • Forneça à família informações sobre a administração de G-CSF. Se o paciente pesar menos que 45 kg e estiver recebendo Neulasta em casa, é importante que os cuidadores aprendam a preparar a dose para a criança. Neulasta está disponível apenas em seringa pré-preenchida de 6 mg, com agulha não removível. Não há marcações de dose na seringa pré-preenchida. Por isso, qualquer dose menor que 6 mg deve ser transferida para uma seringa com marcações, de modo que a dose correta seja administrada com segurança. TROMBOCITOPENIA Definição Trombocitopenia é a diminuição do número de plaquetas circulantes necessárias para uma coagulação normal. As plaquetas contribuem para o processo de coagulação e são responsáveis pela formação de coágulos. As plaquetas também são criadas a partir das células-tronco pluripotentes produzidas pela medula óssea. O tempo de vida de uma plaqueta normal é de aproximadamente 8–10 dias. A trombocitopenia pode resultar em risco aumentado de hemorragia. Sua classificação varia conforme a quantidade de plaquetas em circulação: leve – 100.000–149.000/mm 3 ; moderada – 51.000–99.999/mm 3 ; e grave – menos de 51.000/mm 3 . (Nota.: 1.000/mm 3 = 10^3/mm 3 = 10^9/L = K/µL). Embora o risco de hemorragia espontânea aumente com uma contagem de plaquetas menor que 10.000/ mm 3 , episódios de sangramento leve podem ocorrer com contagens de plaquetas de 20.000/mm 3 ou menos. Fisiopatologia A trombocitopenia resulta da diminuição da produção de plaquetas pela medula óssea devido a quimioterapia, radioterapia, infecção ou processo da doença. A trombocitopenia também pode ser decorrente de um maior consumo de plaquetas devido a infecção, coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou sequestro esplênico. Sintomas Os sintomas da trombocitopenia incluem petéquias, hematomas, sangramento de nariz ou gengivas, sangue oculto ou visível na urina ou nas fezes e menstruação intensa ou prolongada. Um aumento do fígado ou baço pode indicar aprisionamento de plaquetas, e dores de cabeça podem indicar hemorragia intracraniana. Hemorragias em articulações e músculos profundos são raras. A trombocitopenia normalmente ocorre entre 7 e 14 dias após a quimioterapia. Fatores de risco • Doença primária da medula óssea, como LLA e LMA. • Infiltração metastática da medula por tumores sólidos (p. ex., linfoma, neuroblastoma, rabdomiossarcoma, sarcoma de Ewing). • Agentes quimioterápicos e bioterápicos mielossupressores que causam trombocitopenia dose-limitante, como alentuzumabe,
irinotecano, oxaliplatina, carboplatina, gencitabina e interferon (Davis et al., 2014; George e Arnold, 2017). • Medicamentos que podem causar início tardio de trombocitopenia, incluindo lomustina, dacarbazina, fludarabina e tioguanina (Lexicomp, 2017). • Radioterapia no crânio, coluna vertebral, ossos longos ou pelve, ou irradiação corporal total. • Infecção (por vírus, bactéria, ou fungo). • Uso concomitante de outros medicamentos que interferem na função ou produção plaquetária, como antibióticos (especialmente contendo sulfa), vancomicina, ceftriaxona, anticoagulantes, antidepressivos, aspirina, codeína, etanol e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) (George e Arnold, 2017). • Outros fatores, incluindo febre ou CIVD, que podem aumentar o consumo de plaquetas; hiperidratação, que pode causar um efeito dilucional; e doenças concomitantes, como cirrose, diabetes mellitus, esclerodermia, lupus eritematoso sistêmico e anemia aplásica. Tratamento médico O tratamento médico visa manter a homeostase, seja por transfusão direta de reposição ou estimulando a produção de plaquetas na medula óssea com fatores de crescimento trombopoiéticos, como o oprelvekin. Os efeitos da transfusão são imediatos, ao passo que são necessárias de duas a quatro semanas para que os precursores de plaquetas estimulados pelo oprelvekin amadureçam e entrem na circulação periférica. O limiar para transfusão de plaquetas varia de acordo com o diagnóstico e a condição clínica da criança. No entanto, evidências de vários ensaios clínicos apontam para um limiar de transfusão profilática de plaquetas de 10.000/mm 3 para a maioria dos pacientes pediátricos clinicamente estáveis recebendo quimioterapia para leucemia, que foram submetidos a transplante de células-tronco, e aqueles com tumores sólidos (exceto tumores do sistema nervoso central [CNS ]) (C17 Council, 2010; Fasano e Josephson, 2015). Para pacientes com tumores do SNC, um limiar mais alto pode ser definido, geralmente com base no quadro clínico do paciente. Alguns especialistas recomendam que pacientes com tumores do SNC mantenham uma contagem de plaquetas acima de 30.000– 50.000/mm 3 . A transfusão de plaquetas também pode ser prescrita para certos pacientes que passarão por procedimentos invasivos, incluindo punção lombar (PL) ou cirurgia; pacientes com febre alta, infecção sistêmica, hiperleucocitose, leucemia promielocítica aguda, hemorragia, coagulopatias ou hemorragia de mucosas; e doentes em estado crítico. Embora não existam diretrizes padronizadas quanto ao limiar de plaquetas para crianças que passam por PL, estudos clínicos sugerem que crianças com leucemia recém-descoberta que passaram por PL diagnóstica com uma contagem plaquetária abaixo de 100.000/ mm 3 tiveram um maior risco de PL traumática ou hemorrágica (Bercovitz e Josephson, 2012). A dose recomendada para transfusão de plaquetas é de 5–10 ml por quilo de peso corporal. Podem ser usadas unidades de doadores aleatórios ou produtos coletados por aférese de um doador único. Uma unidade de plaquetas coletadas por aférese de doador único equivale a 4–6 unidades de plaquetas randômicas. Pacientes que recebem quimioterapia imunossupressora devem receber plaquetas irradiadas e leucorreduzidas, de acordo com as mesmas indicações e justificativas para a transfusão de hemácias.
206 Plano de Estudos de Quimioterapia e Bioterapia Pediátrica: Quarta Edição
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