purina (fludarabina, cladribina). A irradiação inativa as células T e minimiza o risco de reações enxerto-hospedeiro associadas à transfusão. Outras preparações especializadas de produtos hematológicos podem ser necessárias em determinadas situações (Weinstein, 2016). Crianças que recebem terapia direcionada ao câncer correm risco de sofrer sobrecarga de ferro, pois podem receber múltiplas transfusões de concentrado de hemácias (TCH) para corrigir a anemia (Ruccione et al., 2014). No acompanhamento de longo prazo de pacientes com câncer, aqueles que receberam TCTH alogênico tiveram maior prevalência de sobrecarga de ferro do que os que receberam TCTH autólogo e os pacientes tratados sem TCTH (Schempp, Lee, Kearney, Mulrooney e Smith, 2016). Cada unidade de TCH contém aproximadamente 200 mg de ferro. Como os humanos não conseguem excretar ferro, bastam de 10 a 20 transfusões para que ocorra uma acumulação significativa desse elemento (Reitman, Coates e Freyer, 2015). O excesso de ferro pode se acumular no fígado, pâncreas, coração e em outros órgãos (Trovillion, Schubert e Dietz, 2017). A biópsia é o padrão-ouro para avaliar a sobrecarga de ferro no fígado, mas devido aos riscos desse procedimento invasivo, outros exames não invasivos podem ser considerados. Estes incluem monitorar os níveis séricos de ferritina e examinar órgãos usando imagens por ressonância magnética (IRM). Diferentes estudos adotam níveis de ferritina sérica acima de 500 ng/ml ou 1.000 ng/ml como ponto de corte para identificar pacientes com sobrecarga de ferro (Schempp et al., 2016; Trovillion et al., 2017). Um estudo prospectivo recomenda que pacientes que receberam mais de 1 L/m 2 de TCH recebam acompanhamento de longo prazo para monitorar a sobrecarga de ferro (de Ville de Goyet et al., 2013). Geralmente, quanto mais intensiva for a terapia, maiores serão as chances de que o paciente desenvolva sobrecarga de ferro. Alguns programas calculam a quantidade adequada dos volumes de transfusão de sangue com base na superfície corporal do paciente durante a terapia (de Ville de Goyet et al., 2013). As diretrizes de acompanhamento de longo prazo do COG recomendam que pacientes com histórico de TCTH façam exames de sobrecarga de ferro e disfunção hepática na primeira consulta de acompanhamento de longo prazo (Schempp et al., 2016). Dois agentes recombinantes estimuladores da eritropoiese (AEEs), alfaepoetina e alfadarbepoetina, são aprovados para uso no tratamento de anemia associada à quimioterapia. Ambos os agentes podem reduzir a necessidade de transfusão de células vermelhas e o número de unidades transfundidas. Ambos os agentes induzem a eritropoiese, estimulando a diferenciação das células progenitoras eritroides comprometidas e induzindo à liberação de reticulócitos da medula óssea na circulação. A alfaepoetina é uma preparação recombinante de eritropoetina endógena. A dose recomendada de alfaepoetina é de 600– 900 unidades/kg por via intravenosa (IV) uma vez por semana; ou 100–300 unidades/kg três vezes por semana, por via subcutânea. A rota subcutânea deve ser usada com cautela, pois ela demonstrou produzir efeitos 30% a 50% mais baixos do que a administração IV (Lexicomp, 2017). A alfadarbepoetina é um análogo sintético da epoetina de ação prolongada, com uma meia vida três vezes maior do que a da alfaepoetina quando administrada por via subcutânea ou intravenosa. A dosagem habitual de alfadarbepoetina para anemia associada à quimioterapia é de 2,25 mcg/kg uma vez por semana, por via intravenosa ou subcutânea. A alfadarbepoetina e outros AEEs possuem alguns efeitos colaterais raros, como reações alérgicas graves, eventos tromboembólicos e aplasia eritrocitária pura mediada por anticorpos, que se manifesta como uma falha ou
Fatores de risco • Doença primária da medula óssea, como leucemia
linfoblástica aguda (LLA) e leucemia mieloide aguda (LMA) • Infiltração metastática da medula óssea por linfomas e tumores sólidos, como neuroblastoma, rabdomiossarcoma ou sarcoma de Ewing • Agentes quimioterápicos mielossupressores conhecidos por causar supressão da medula ou má resposta ao uso de eritropoetina • Radioterapia no crânio, coluna vertebral ou ossos chatos, ou irradiação corporal total • Infecção (por vírus, bactéria, ou fungo) • Disfunção renal ou hepática, decorrente de exposição
prolongada a agentes quimioterapêuticos • Diminuição da produção de eritropoetina
• Má nutrição • Hemorragia • Uso concomitante de outros medicamentos que podem causar anemia • Efeito dilucional da hiperidratação Tratamento médico O principal objetivo do tratamento médico é restaurar os níveis normais de hemoglobina (Hgb), seja por substituição direta (transfusão), seja estimulando a produção da medula com citocinas, especificamente o fator de crescimento hematopoiético (eritropoetina). A transfusão de células vermelhas às vezes é recomendada para pacientes com níveis de hemoglobina abaixo de 7 g/dl quando a recuperação da medula não é iminente, ou em crianças sintomáticas com Hgb acima de 7 g/dl. Os efeitos da transfusão são imediatos, ao passo que são necessárias de duas a quatro semanas para que os precursores de células vermelhas estimulados pela eritropoetina amadureçam e entrem na circulação periférica. O volume recomendado para transfusões de concentrado de hemácias é de 10–15 ml/kg ao longo de 2–4 horas (2–5 ml/kg/h). Segundo Hoffman e colaboradores (2013), a taxa de transfusão para pacientes sem hemorragia normalmente não é superior a 5 ml/kg/h. Pacientes em pré-operatório ou recebendo radioterapia devem passar por transfusão para manterem os níveis de hemoglobina acima de 10 g/dl. Diversos estudos em adultos sugerem que é benéfico manter níveis de Hgb acima de 12 g/dl ou 13 g/dl, pois o risco de hipóxia do tumor (devido ao baixo nível de Hgb) está associado a piores resultados no tratamento (Graham e Unger, 2018; Serkies, Badzio, e Jassem, 2006). Todos os produtos de hemácias devem ser leucorreduzidos. A remoção de leucócitos do produto reduz o risco de o paciente desenvolver anticorpos contra os antígenos presentes no sangue doado. Essa resposta imune, conhecida como aloimunização, pode causar reações febris não hemolíticas à transfusão. A leucorredução também diminui o risco de infecção viral, especificamente infecções causadas por vírus que invadem leucócitos, como o citomegalovírus (CMV). Produtos hematológicos leucorreduzidos são considerados “CMV-safe” (livres de citomegalovírus). Produtos de hemácias também podem ser irradiados para certos pacientes: neonatos, pacientes que recebem quimioterapia imunossupressora (especialmente com leucemia ou linfomas), pacientes que receberam ou receberão transplante de medula óssea ou células-tronco, pacientes que recebem produtos hematológicos de doadores direcionados, pacientes com imunodeficiência de células T e pacientes que receberam agentes quimioterápicos análogos da
Capítulo 8. Toxicidade e Tratamento de Sintomas 203
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